Anesthésie pour la chirurgie de la cataracte

• TopiqueCollyres anesthésiques (oxybuprocaïne, tétracaïne) répétés avant l'intervention, éventuellement gel de lidocaïne, plus efficace sur la douleur peropératoire que la tétracaïne dans une étude [1]. Pas d'akinésie : le patient doit pouvoir fixer et coopérer. Faible coût, très peu de complications, utilisable sous antithrombotiques ; plus de douleur et de mouvements oculaires qu'un bloc, mais préférée par les patients, avec des résultats chirurgicaux comparables [1][5].
• IntracamérulaireLidocaïne à 1 % sans conservateur (environ 0,3 ml) injectée par la paracentèse : complément efficace de l'anesthésie topique pour réduire la douleur peropératoire [1][6]. Associée à des mydriatiques, elle permet aussi la mydriase peropératoire (chapitre 13).
• Sous-ténonienneOuverture conjonctivo-ténonienne jusqu'à la sclère nue, canule mousse glissée vers l'arrière, quelques millilitres d'anesthésique. Analgésie rapide, akinésie proportionnelle au volume injecté. Effets indésirables mineurs (hémorragie sous-conjonctivale, chémosis) ; complications graves rares, l'absence d'aiguille pointue faisant sa sécurité [1][11].
• PéribulbaireInjection hors du cône musculaire, classiquement inféro-temporale (aiguille courte, juste en dedans du rebord orbitaire), éventuellement complétée par une injection médiale caronculaire. Analgésie et akinésie. La HAS la cite avec la sous-ténonienne et l'anesthésie caronculaire quand une anesthésie locorégionale est nécessaire [1][2].
• RétrobulbaireInjection dans le cône. N'est plus recommandée par la HAS en raison de ses complications [2]. La revue Cochrane ne montre pas de différence nette de complications graves entre péribulbaire et rétrobulbaire, mais les essais sont peu puissants pour ces événements rares [4].
• GénéraleEnfant et adulte jeune, contre-indication ou impossibilité de l'anesthésie locale, maladie neurodégénérative, incapacité de coopérer ou de rester allongé, toux, œil unique, anxiété majeure, allergie aux anesthésiques locaux [2].
• SédationAméliore le confort et réduit l'anxiété. La HAS préfère la voie intraveineuse, plus rapide et plus prévisible que la voie orale, compatible avec l'ambulatoire ; surveillance de la pression artérielle, de l'électrocardiogramme et de la saturation [1][2].

Synthèse d'après Knezevic et Garg [1], la HAS [2] et les revues Cochrane [3][4].

• Contre-indications relatives à la topiqueBarrière de la langue, surdité, patient non coopérant, nystagmus, allergie, chirurgie longue ou à haut risque (cataracte blanche ou brune, subluxation, geste combiné), grande incision [1][2].
• Œil long et staphylomeRisque de perforation par l'aiguille : préférer la topique ou la sous-ténonienne ; si un bloc à l'aiguille est nécessaire, tenir compte de la longueur axiale et de la position du globe pour la profondeur d'insertion [1].
• Chirurgie complexeFixation sclérale, chirurgie irienne, vitrectomie par la pars plana : bloc locorégional ou sous-ténonienne [1].

• Hémorragie rétrobulbaireTension orbitaire rapide, exophtalmie, globe immobile, ecchymose palpébrale, hypertonie : compression digitale immédiate ; si elle est sévère, canthotomie et cantholyse latérales pour lever le syndrome des loges et protéger le nerf optique ; report de l'intervention [1].
• Atteinte du globePénétration, perforation, voire éclatement : risque accru dans l'œil long ; aiguille tangentielle au globe, biseau vers le globe, surveillance d'une rotation du globe pendant l'insertion [1].
• Atteinte de la gaine du nerf optiqueAnesthésie du tronc cérébral, compression des vaisseaux du nerf : oxymétrie et matériel de réanimation obligatoires là où le bloc est réalisé [1].
• Muscles oculomoteursDiplopie par myotoxicité de l'anesthésique ou traumatisme de l'aiguille : éviter le contact de l'aiguille avec les muscles [1].

D'après la revue de Makuloluwa et coll. [7]. Les hémorragies sous-conjonctivales sont plus fréquentes sous antithrombotiques, sans complication menaçant la vision rapportée. En France, il existe un consensus pour la cataracte, pas pour le segment postérieur ou le glaucome, notamment avec les anticoagulants oraux directs [8] : la conduite se décide avec l'anesthésiste et le prescripteur.

• HAS (2020)Anesthésie topique ± intracamérulaire, avec ou sans sédation, en première intention ; consultation d'anesthésie et présence sur site d'un anesthésiste-réanimateur préconisées pour tous les patients, quelle que soit la technique. Pour un parcours adapté à la topique sans sédation, le rapport évoque un anesthésiste disponible sur site pour cinq patients au plus, avec un rôle possible des infirmiers anesthésistes. Un parcours sans anesthésiste ni consultation préalable, sous la seule responsabilité de l'ophtalmologiste, est décrit mais non retenu [2].
• Autorisation et secteur opératoireLe Conseil d'État considère que la chirurgie de la cataracte, même sous anesthésie topique, n'est pas un acte de « petite chirurgie » de cabinet : elle relève d'une activité de soins autorisée et d'un secteur opératoire [9].
• Évolution des pratiquesDes centres organisent des parcours courts sous anesthésie topique sans anesthésiste ni consultation d'anesthésie préalable, pour des patients sélectionnés (exclusion des patients nécessitant une surveillance particulière ou une sédation) [10]. Les conditions réglementaires précises de ces parcours restent à vérifier au moment de leur mise en place.

En pratique. Cataracte de routine : anesthésie topique par gel ophtalmique de lidocaïne (Ophtesic), associée à l'injection intracamérulaire en début d'intervention de Mydrane, qui couple mydriatiques et lidocaïne (chapitre 13). Cataracte complexe : anesthésie sous-ténonienne. Chirurgie combinée du segment antérieur et du segment postérieur : anesthésie péribulbaire. Anesthésie générale chez l'enfant, en cas de déficience mentale, de troubles cognitifs majeurs ou d'impossibilité de tenir la position allongée. Pas de rétrobulbaire. Poursuivre les antithrombotiques sous topique ou sous-ténonienne ; oxymétrie et matériel de réanimation disponibles pour tout bloc.