Surface oculaire et sécheresse sévère

La sécheresse oculaire est définie par le TFOS comme une maladie multifactorielle de la surface oculaire, caractérisée par une perte de l'homéostasie du film lacrymal et accompagnée de symptômes, dans laquelle l'instabilité et l'hyperosmolarité du film, l'inflammation et les lésions de la surface ainsi que les anomalies neurosensorielles jouent un rôle étiologique [9]. Le rapport TFOS DEWS III (2025) confirme ce cadre, insiste sur l'hétérogénéité des sous-types (déficit aqueux, forme évaporative, atteintes mixtes) qui orientent désormais le traitement, et range la chirurgie oculaire parmi les causes iatrogènes [10].

Cataracte et sécheresse partagent leurs facteurs de risque : âge, sexe féminin, dysfonctionnement meibomien, maladies auto-immunes, traitements au long cours. S'y ajoutent des facteurs modifiables souvent négligés : antidépresseurs, anxiolytiques, antihistaminiques, collyres conservés (glaucome), travail prolongé sur écran [11]. Inversement, les maladies qui provoquent les sécheresses les plus sévères (GvHD, pemphigoïde, Gougerot-Sjögren secondaire) sont traitées par corticoïdes, eux-mêmes cataractogènes : la cataracte sous-capsulaire postérieure est la forme la plus fréquente dans la GvHD chronique [1].

L'enjeu est double. Avant l'intervention, une surface instable fausse la décision (part de la baisse visuelle due à la cataracte et à la surface) et les mesures. Après, la chirurgie aggrave la surface, et la surface conditionne la qualité de vision et la satisfaction du patient.

Une sécheresse postopératoire, nouvelle ou aggravée, est fréquente et multifactorielle [1] :

• Nerfs cornéensLes incisions sectionnent le plexus sous-basal : baisse de la sensibilité, du réflexe de clignement et de la sécrétion lacrymale réflexe. La régénération est lente et souvent incomplète.
• Lumière du microscopeEffet phototoxique sur l'épithélium et les cellules caliciformes, proportionnel à la durée d'exposition.
• Agression épithélialeAnesthésiques topiques répétés, povidone iodée, irrigations, dessiccation peropératoire, spéculum aspiratif.
• ConservateursLe chlorure de benzalkonium des collyres postopératoires réduit la densité des cellules caliciformes et entretient l'inflammation [12].
• Glandes de MeibomiusLa fonction meibomienne se dégrade après la chirurgie, en particulier si un dysfonctionnement préexistait [13].

Plus l'énergie ultrasonore dissipée et le temps d'exposition à la lumière augmentent, plus les paramètres lacrymaux se dégradent [1]. Ces atteintes régressent en général en quelques semaines à trois mois, mais peuvent persister au-delà sur un terrain préexistant [11].

Dans l'étude d'Epitropoulos, la kératométrie était mesurée deux fois à trois semaines d'intervalle. Les yeux hyperosmolaires (> 316 mOsm/L) avaient une variabilité significativement plus grande de la kératométrie moyenne, plus souvent une différence d'astigmatisme cornéen ≥ 1 D et plus souvent une différence de puissance d'implant calculée > 0,5 D que les yeux normaux (< 308 mOsm/L) [5]. Rapportés en chiffres, 10 % des yeux hyperosmolaires dépassaient 0,5 D, avec un écart maximal de 5,5 D, contre aucun dans le groupe normal [1]. Les gouttes elles-mêmes modifient les mesures : larmes artificielles et fluorescéine changent la kératométrie à court terme [14].

L'ASCRS 2.0 propose un contrôle de cohérence explicite : les kératométries moyennes de deux appareils (biomètre, topographe ou tomographe) doivent concorder à 1 D près, et l'axe de l'astigmatisme à 10° près. Une discordance fait rechercher une cause de surface et refaire les mesures après traitement [7].

Pour le choix de l'implant, une sécheresse non contrôlée est une contre-indication relative aux implants toriques et corrigeant la presbytie. Une part notable des insatisfactions après implant multifocal est liée à la surface et à l'erreur réfractive résiduelle [15]. Dans une sécheresse sévère, en particulier avec une kératite ponctuée persistante (Oxford 2 à 3+), un implant monofocal asphérique est le choix raisonnable [1]. Dans une atteinte légère à modérée, traitée et dont les mesures sont devenues reproductibles, un implant torique ou à profondeur de champ étendue reste possible, après information du patient.

En pratique. Toute anomalie de surface décelée au bilan reporte la biométrie définitive. Les mesures sont refaites après 2 à 6 semaines de traitement, sur une surface sans coloration centrale, sans instillation de collyre ni contact préalable dans la séance. Pour un implant torique, on exige deux mesures concordantes en puissance et en axe.

Les symptômes sont un mauvais indicateur : dans l'étude PHACO, seuls 22 % des patients avaient un diagnostic de sécheresse connu, alors que la majorité avait un film instable [3] ; dans la série de Gupta et Starr, 85 % des patients ayant un test anormal étaient asymptomatiques [4]. L'ESCRS recommande donc de rechercher la sécheresse avant chaque intervention par questionnaire, temps de rupture lacrymale, coloration à la fluorescéine ou test de Schirmer [8].

Le rapport TFOS DEWS III (2025) a simplifié le dépistage. Un seul questionnaire est retenu, l'OSDI-6, version courte en six items de l'OSDI : score de 0 à 3 normal, de 4 à 8 atteinte légère à modérée, supérieur à 8 atteinte sévère ; il est positif à partir de 4. Le diagnostic associe un questionnaire positif et au moins un signe : temps de rupture lacrymale non invasif inférieur à 10 s, hyperosmolarité (≥ 308 mOsm/L dans l'un des yeux ou différence interoculaire > 8 mOsm/L), ou coloration de la surface (plus de 5 points cornéens à la fluorescéine, plus de 9 points conjonctivaux au vert de lissamine, ou coloration du bord libre d'au moins 2 mm de long et 25 % de large) [25]. Les examens sont réalisés du moins invasif au plus invasif, la fluorescéine en dernier.

En France. L'osmolarité lacrymale et le dosage de la MMP-9 ne sont pas réalisables en routine. Le dépistage repose sur l'OSDI-6, le temps de rupture lacrymale (non invasif si l'appareil le permet, sinon à la fluorescéine), les colorations à la fluorescéine et au vert de lissamine, l'examen des paupières et la topographie. Ces examens suffisent à appliquer les critères du TFOS DEWS III sans recourir à l'osmolarité.

L'algorithme ASCRS repose sur trois étapes [2] :

• DépistageQuestionnaire SPEED II, osmolarité lacrymale et MMP-9 chez tous les patients ; un seul résultat anormal suffit à poursuivre l'exploration. Ce volet biologique, conçu pour la pratique américaine, n'est pas transposable en routine en France : le questionnaire OSDI-6 et l'examen clinique le remplacent.
• Examen orienté« Look, lift, pull, push » : regarder (bord libre, télangiectasies, collerettes, conjonctivochalasis, coloration), soulever la paupière supérieure (laxité, kératite limbique), tirer la paupière inférieure (laxité, malposition, exposition), presser les glandes de Meibomius (qualité et expressibilité du meibum). Topographie : mires irrégulières, zones d'aplatissement.
• ClassementAtteinte visuellement significative ou non ; puis catégorie : sécheresse (aqueuse, évaporative, mixte), dysfonctionnement meibomien et blépharite, anomalie structurelle (dystrophie de la membrane basale, nodules de Salzmann, ptérygion, conjonctivochalasis), autre atteinte (allergie, malposition palpébrale, exposition).

La version 2.0 élargit les outils (temps de rupture non invasif, lactoférrine, esthésiométrie cornéenne sans contact, outils encore peu diffusés en France) et individualise deux catégories : les atteintes nerveuses cornéennes (kératite neurotrophique, douleur cornéenne neuropathique) et la blépharite à Demodex, signée par les collerettes à la base des cils [7]. Une douleur neuropathique est une contre-indication à la chirurgie réfractive élective, et impose la prudence pour un implant premium.

Le traitement est progressif et adapté au sous-type. Le tableau reprend les étapes de l'ESCRS [11] et du TFOS [16], limitées aux options disponibles en France. Plusieurs collyres cités par l'ASCRS (lifitégrast, lotilaner contre Demodex, varénicline en spray nasal) ne sont pas commercialisés en France et ne sont pas repris ici ; Labetoulle et coll. en proposent une déclinaison pour la pratique quotidienne [6].

Le corticoïde agit vite et fait la transition. La ciclosporine 0,1 % est le traitement de fond des formes aqueuses ou mixtes ; elle demande plusieurs semaines pour agir et provoque souvent une brûlure initiale [1]. Les préparations hospitalières plus concentrées (1 ou 2 %) sont réservées aux rosacées avec atteinte cornéenne. Le dysfonctionnement meibomien ne doit jamais rester sans traitement [11] : une pulsation thermique avant la chirurgie limite la chute postopératoire du temps de rupture lacrymale [17]. La supplémentation en oméga-3 n'a pas montré de bénéfice dans un grand essai randomisé [18]. Les anomalies structurelles (dystrophie de la membrane basale, nodules de Salzmann) se traitent chirurgicalement, avec une biométrie refaite à distance.

Les sécheresses sévères sont souvent l'expression d'une maladie générale : Gougerot-Sjögren primitif ou secondaire (polyarthrite rhumatoïde, lupus), granulomatose avec polyangéite, sarcoïdose, réaction du greffon contre l'hôte (GvHD), pemphigoïde des muqueuses, syndrome de Stevens-Johnson, kératopathie neurotrophique [1]. Leur prise en charge se fait avec le médecin interniste, le dermatologue ou l'hématologue.

• DécisionMettre en balance la gêne due à la cataracte et celle due à la surface. La baisse visuelle d'origine cornéenne fluctue, celle de la cataracte progresse lentement sans fluctuer. Une lentille sclérale d'essai aide à faire la part des choses.
• MomentLa pemphigoïde doit être contrôlée depuis au moins un an [19]. Attendre trop longtemps a aussi un coût : noyau plus dense, plus d'énergie, surface et visibilité qui continuent de se dégrader. Dans les formes évolutives, une intervention plus précoce est préférée [1].
• Surface à préparerInflammation éteinte au maximum, épithélium fermé, occlusion méatique, lentille pansement, sérum autologue ; membrane amniotique en cas de défect persistant.
• Risques propresDéfect épithélial persistant, ulcère, fonte cornéenne et perforation, parfois plusieurs mois après l'intervention ; dans de petites séries de GvHD, des fontes ont été rapportées jusque chez un tiers des yeux [20]. Risque d'endophtalmie accru par la charge microbienne et l'immunosuppression. Évolution cicatricielle possible après Stevens-Johnson [21].

• Gouttes préopératoiresLes instillations répétées de mydriatiques et d'anesthésiques abîment l'épithélium et réduisent la visibilité. La combinaison intracamérulaire de mydriatiques et d'anesthésique est préférable ; elle s'accompagne de moins de symptômes de sécheresse à 8 et 30 jours [22][1].
• AntisepsiePovidone iodée sur la cornée, les culs-de-sac et la peau périoculaire, puis rinçage soigneux.
• Protection de l'épithéliumGel de lidocaïne rincé ; viscoélastique ou méthylcellulose étalé sur la cornée tout au long de l'intervention, ce qui améliore les paramètres lacrymaux postopératoires [23].
• Lumière et énergieLimiter l'intensité et la durée d'éclairage du microscope ; énergie ultrasonore dissipée aussi basse que possible ; bleu trypan si la visibilité est réduite.
• Spéculum et laserÉviter le spéculum aspiratif et la chirurgie assistée par laser femtoseconde dans les sécheresses sévères [1]. Culs-de-sac rétractés : fils de traction palpébraux à la place du spéculum.
• IncisionsCornéennes ou limbiques, avec un minimum de manipulation conjonctivale ; dans les formes sévères, une incision principale sous la paupière supérieure est mieux protégée [1].
• AnesthésieTopique dans les formes légères ; anesthésie péribulbaire ou générale dans les cas complexes, ce qui évite aussi la toxicité des anesthésiques topiques.
• AntibioprophylaxieCéfuroxime intracamérulaire en fin d'intervention.

Glaucome associé. Chez le patient sous plusieurs collyres conservés, une chirurgie de glaucome peu invasive combinée (implant trabéculaire) peut réduire la charge en collyres et donc l'agression chronique de la surface.

• CollyresTous sans conservateur : antibiotique, corticoïde, larmes artificielles. Le traitement de fond préopératoire de la sécheresse est poursuivi [1][11].
• Anti-inflammatoires non stéroïdiensÀ éviter en cas de kératite préopératoire ou de sécheresse sévère : ils ont été associés à des ulcères et des perforations cornéennes, généralement sur un terrain de polyarthrite rhumatoïde, de Gougerot-Sjögren ou de sécheresse méconnue [24]. S'ils sont nécessaires (œdème maculaire), jamais seuls et sous surveillance.
• SurveillanceRapprochée dans les formes sévères : défect épithélial, infiltrat, fonte, endophtalmie. Les complications cornéennes peuvent être tardives.
• InformationLa vision peut fluctuer malgré une chirurgie réussie, et les symptômes s'aggravent souvent temporairement après l'intervention [8]. Une sécheresse persistante relève des moyens décrits plus haut, dont la ciclosporine 0,1 % dans les formes aqueuses ou mixtes.
• Cataracte secondaireLa capsulotomie au laser YAG peut être gênée par une mauvaise transparence cornéenne ; une capsulotomie chirurgicale reste possible.

En pratique. Le message au patient est posé dès la consultation : la surface est traitée avant, pendant et après l'intervention ; la qualité de vision finale en dépend autant que de l'implant.