Hydrodissection et hydrodélinéation

• HydrodissectionTerme introduit par Faust en 1984 ; Fine en a décrit la forme moderne, l'hydrodissection par clivage cortical : le liquide injecté sous la capsule antérieure forme une onde visible qui traverse l'équateur, sépare le cortex de la capsule postérieure et ressort par le bord opposé du capsulorhexis [1][3].
• HydrodélinéationDécrite par Anis : le liquide injecté dans le noyau suit le plan de moindre résistance, entre l'endonoyau et l'épinoyau, et dessine l'anneau doré [1][4]. Koch avait décrit une hydrodissection multilamellaire créant plusieurs couches autour d'un petit noyau central [2].

• MatérielCanule de 25 ou 27 G, à bout rond ou plat (la 30 G est peu utilisée), sur une seringue de 3 ou 5 ml de BSS. Une canule coudée à angle droit ou en J (canule de Chang, 27 G) atteint plus facilement le cortex sous-incisionnel et permet de faire tourner le noyau sans changer d'instrument [1].
• Décompression préalableAppuyer sur la lèvre postérieure de l'incision principale avec la canule pour laisser sortir une partie du viscoélastique : on crée la place pour le liquide qui sera injecté dans le sac [1].
• InjectionSoulever le bord du capsulorhexis avec la canule et la glisser 1 à 2 mm sous la capsule antérieure ; injecter de façon douce et continue en direction des angles dièdres, de part et d'autre de la canule, afin que celle-ci ne bloque pas le passage du liquide derrière le noyau ; poursuivre jusqu'à voir l'onde passer derrière le noyau. Répéter dans plusieurs quadrants si besoin [1][6].
• Décompression du sacLe noyau monte et la chambre se creuse en périphérie : appuyer doucement au centre du noyau avec le flanc de la canule pour chasser le liquide piégé par le rhexis. Le rhexis reprend sa taille et le noyau tourne librement [1].
• Prolapsus du noyauUne injection prolongée fait basculer une partie du noyau à travers le rhexis : c'est recherché dans les techniques supracapsulaires et en cas de zonule fragile, indésirable dans la plupart des autres. S'il n'est pas voulu, le noyau peut, dans la grande majorité des cas, être repoussé délicatement dans le sac avec la canule d'hydrodissection, sans injecter de viscoélastique ; sinon, avec du viscoélastique [1].
• RotationFaire tourner le noyau confirme la libération et détache des cellules épithéliales équatoriales : la combinaison hydrodissection-rotation réduit l'opacification capsulaire postérieure [1][5].

Incision. L'hydrodissection se fait de préférence par l'incision principale, qui laisse s'échapper le viscoélastique ; par une paracentèse, la chambre reste pleine et la pression dans le sac monte plus vite [1].

• GesteMême canule, introduite dans le noyau à distance du centre, dirigée obliquement vers le bas et l'avant vers le plan central, puis tangentiellement à l'endonoyau. Une pression douce et continue fait apparaître l'anneau doré [1].
• IntérêtLe noyau central, plus petit, se phacoémulsifie dans l'endosac ; l'épinoyau reste en coussin contre la capsule postérieure jusqu'à la fin de la phacoémulsification. Une variante « de l'intérieur vers l'extérieur », à partir d'un sillon central, a été décrite par Vasavada ; fastidieuse et rarement nécessaire, elle est peu pratiquée [9].

• Blocage capsulaire peropératoireQuand le liquide ne peut pas ressortir (rhexis petit, noyau volumineux qui obstrue l'ouverture, injection trop rapide), la pression monte dans le sac et peut rompre la capsule postérieure ; le noyau peut alors tomber dans le vitré [1][10]. Prévention : rhexis de taille suffisante, petites injections successives, décompression entre chaque.
• Après laser femtosecondeLes bulles de gaz produites par la fragmentation augmentent la pression dans le sac : hydrodissection très douce, après avoir appuyé sur le noyau pour faire sortir le gaz [1][11].
• Syndrome de l'iris flasque et œil courtLa montée de pression peut faire prolaber l'iris par l'incision. Prévenir par une incision plus longue, et surtout par une bonne décompression préalable de la chambre, en laissant sortir le viscoélastique ; puis hydrodissection prudente, par petites quantités, en appuyant délicatement et régulièrement sur le noyau pour faire circuler la vague sans surpression [1]. Réaliser l'hydrodissection par la paracentèse n'empêche pas le prolapsus irien. Voir le chapitre 13.
• Zonule fragilePseudo-exfoliation, traumatisme, œil vitrectomisé : injection douce, pas de pression forte vers le bas lors de la décompression, rotation bimanuelle ; dans les formes sévères, crochets capsulaires ou anneau de tension capsulaire avant la fragmentation [1].
• Cataracte polaire postérieureLa capsule peut être amincie ou déjà ouverte sous l'opacité : pas d'hydrodissection, qui risque de rompre la capsule ; hydrodélinéation prudente pour séparer le noyau de sa coque épinucléaire sans mobiliser le cortex postérieur. La viscodissection, faite avec un viscoélastique dispersif injecté entre cortex et capsule, crée un plan de clivage, amortit la capsule et tamponne le vitré en cas de brèche [1][7][8].