Capsulorhexis

• Taille5 à 5,2 mm pour une optique de 6 mm. Trop grand : recouvrement incomplet, fusion des capsules antérieure et postérieure en périphérie de l'optique, fibrose agressive, décentrement et bascule progressifs de l'implant. Trop petit : hydrodissection difficile (blocage capsulaire peropératoire), manœuvres risquées sur le bord, phimosis postopératoire pouvant imposer une capsulotomie antérieure au laser Nd:YAG [1][6][7].
• CentrageLe recouvrement de 360 degrés empêche les cellules épithéliales cristalliniennes de la capsule antérieure de venir au contact de la capsule postérieure (« syndrome de fusion capsulaire ») ; il favorise une opacification capsulaire postérieure perlée plutôt que fibreuse [1].
• Implants premiumPour un implant torique ou de correction de la presbytie, le centrage et la stabilité de l'optique conditionnent directement le résultat (voir les chapitres 09 et 10).

• Instrument et accèsKystitome, pince à capsulorhexis, ou les deux, introduits par l'incision principale, sous viscoélastique. Un accès par une paracentèse d'1 mm est possible mais impose des micro-instruments à commande distale, comme en phacoémulsification bimanuelle (voir le chapitre 22) [1].
• DéroulementPonction centrale de la capsule, incision curviligne jusqu'au rayon souhaité, soulèvement et retournement du volet, puis déchirure circulaire en reprenant fréquemment le volet près du front de déchirure. Plus la prise est éloignée du front, plus il faut tirer de façon centripète ; plus elle en est proche, plus la déchirure suit la direction de la traction [1][3].
• Fermer de l'extérieur vers l'intérieurEn fin de tour, le front de déchirure doit arriver légèrement en dehors du point de départ, puis le rejoindre de façon tangentielle : le début de la déchirure (incision initiale et premiers millimètres) reste solidaire du disque central et part avec lui, sous la forme d'une petite languette pointant vers le centre ; le bord restant est continu. Si le front arrive en dedans du point de départ, il le rejoint à angle vif : le bord garde un angle saillant, point faible d'où partira une déchirure radiaire lors des manœuvres suivantes. Commencer par une ponction centrale facilite la fermeture correcte [1].
• Chambre profondeAvec une pince passée par l'incision principale, la fuite de viscoélastique aplatit la chambre et pousse le cristallin vers l'avant : les forces centrifuges augmentent et la déchirure tend à fuir en périphérie. Réinjecter du viscoélastique dès que la chambre s'aplatit ; un dispersif ou un viscoadaptatif résiste mieux à la fuite (voir le chapitre 14) [1]. La soft shell technique d'Arshinoff est un atout puissant : un dispersif est injecté d'abord, puis un cohésif est injecté sous lui, au contact de la capsule ; le cohésif aplatit la face antérieure du cristallin et repousse le dispersif contre l'endothélium, où il résiste à la fuite par l'incision. La chambre reste profonde et la capsule plane pendant toute la déchirure [11].
• Guides de tailleEmpreinte épithéliale d'un marqueur de zone optique de 6 mm, la déchirure suivant le bord interne de l'empreinte ; repères de l'anneau de Malyugin ou du microscope ; ou estimation par rapport au limbe [1].
• CentrageLe patient fixe la lumière du microscope ; les reflets de Purkinje I (cornée) et IV (face postérieure du cristallin) alignés repèrent l'axe visuel. S'il ne fixe pas, une pince 0,12 permet d'orienter le globe pour réaligner les deux reflets [1].

• Laser femtosecondeCapsulotomie guidée par OCT, de taille et de forme très reproductibles, avec un meilleur centrage de l'implant dans plusieurs études [1][8]. Essai FEMCAT (France, 907 patients) : pas de supériorité sur la phacoémulsification pour un critère composite (absence de complication, acuité, réfraction, astigmatisme), coût plus élevé, pas de rentabilité [9]. Essai FACT (Royaume-Uni, 785 patients) : non-infériorité, résultats visuels et réfractifs identiques à 3 mois [10]. Ponts capsulaires résiduels possibles : vérifier la libération complète avant d'extraire le disque [1].
• Capsulotomie au laser thermique sélectif (CAPSULaser)Laser fixé sous le microscope opératoire : la capsule est colorée au bleu trypan, la chambre remplie de viscoélastique, puis le laser, absorbé par la seule capsule colorée, découpe en environ une seconde une capsulotomie ronde, centrée sur l'axe choisi. Le bord est roulé, lisse et extensible ; sa résistance à la traction était supérieure à celle d'un capsulorhexis manuel sur yeux de cadavre [15]. Résultats : dans une série comparative de la clinique Gemini (Zlín), toutes les capsulotomies au laser étaient libres, sans languette ni déchirure, de 4,8 à 5,2 mm contre 4,4 à 5,8 mm en manuel, circulaires à plus de 99 %, avec un recouvrement de l'optique sur 360 degrés dans tous les cas ; aucune complication peropératoire dans les deux groupes [14]. Limites : données issues de petites séries, d'investigateurs liés au fabricant, sans essai randomisé indépendant ni résultat visuel supérieur démontré ; coloration au bleu trypan obligatoire ; équipement supplémentaire pour le seul temps de la capsulotomie, d'où un surcoût ; disponible dans certains établissements en France [14][15].
• Capsulotomie par impulsion (Zepto)Anneau de nitinol dans une ventouse de silicone, introduit par l'incision principale et centré sur les reflets de Purkinje ; une impulsion électrique de 4 millisecondes découpe une capsulotomie ronde de 5,2 mm, dont le bord s'est montré plus résistant que celui des capsulotomies manuelles et au laser dans une étude sur yeux de cadavre [1]. Disponibilité limitée en France.

• Extension radiaireDue à une pression postérieure ou à une perte de contrôle. Premier geste : reformer la chambre avec du viscoélastique pour supprimer la pression. Technique de Little : saisir le volet, le déplier et tirer dans le même plan mais dans la direction opposée, pour ramener la déchirure vers le centre. En cas d'échec : reprendre le capsulorhexis dans l'autre sens, ou recouper le bord aux ciseaux intraoculaires [1][4].
• Déchirure jusqu'à l'équateurElle s'arrête souvent sur les zonules, mais peut s'étendre en arrière (chute du noyau, issue de vitré). Elle n'interdit pas l'implantation dans le sac, avec des manœuvres douces et les anses placées à 90 degrés de la déchirure ; contre-indication relative aux implants à anses-plaques. Éviter tout ce qui distend l'ouverture : hydrodissection forte, expression du noyau, techniques de fracture écartant largement les fragments [1]. Avant de retirer un instrument de l'œil, injecter du viscoélastique dispersif dans le sac capsulaire et la chambre antérieure : toute variation brutale de pression (chambre qui s'effondre au retrait, puis se reforme) peut prolonger la déchirure vers la capsule postérieure.
• Bord discontinuFermeture de l'intérieur vers l'extérieur, entaille par le deuxième instrument ou par la sonde de phacoémulsification. La reconnaître tout de suite, saisir le bord et l'arrondir pour le raccorder au contour [1].
• Rhexis trop petitL'agrandir en spirale : reprendre une languette et redéchirer jusqu'au diamètre voulu, de préférence avant la phacoémulsification ou après l'implantation, chambre remplie de viscoélastique [1].

• Absence de lueur pupillaireColoration de la capsule antérieure au bleu trypan, décrite par Melles [5]. Aides complémentaires : éclairage latéral, inclinaison du globe pour garder le front de déchirure dans le reflet spéculaire, fort grossissement, progression lente avec reprises fréquentes [1].
• Petite pupilleAgrandir la pupille (mydriatique intracamérulaire, viscoélastique, crochets, anneau de Malyugin : voir le chapitre 13) ou réaliser un volet plus grand que la pupille en commençant au centre, en écartant localement le bord pupillaire avec le deuxième instrument [1].
• Pression vitréenne positive (chambre étroite)Le diaphragme irido-cristallinien est poussé vers l'avant : la chambre s'aplatit dès que le viscoélastique fuit, la capsule est bombée et la déchirure fuit en périphérie. Causes : compression externe du globe (blépharostat, champ, anesthésie péribulbaire ou rétrobulbaire de grand volume, hématome orbitaire) ; position de la tête trop basse, patient obèse ou au cou court, patient anxieux qui serre les paupières, pousse ou tousse ; œil court hypermétrope, nanophtalmie, chambre étroite ; plus rarement, effusion choroïdienne, hémorragie suprachoroïdienne ou syndrome de misdirection [1]. Recours : supprimer la cause (desserrer le blépharostat, libérer le champ, repositionner la tête ; ballonnet de Honan après une anesthésie locorégionale de grand volume) ; soft shell technique, à deux couches (dispersif et cohésif) ou à trois couches avec un viscoélastique viscoadaptatif [11] ; capsulorhexis commencé volontairement petit, traction centripète marquée, à petits pas, agrandi une fois la pression levée ; perfusion de mannitol par voie veineuse [1]. Une petite vitrectomie de décompression par une sclérotomie à la pars plana (environ 3,5 à 4 mm du limbe), sans infusion, permet parfois de sortir de situations délicates : c'est une option à ne pas négliger [16]. Une chambre qui s'effondre brutalement et durablement, avec un reflet rouge qui s'assombrit, doit faire suspecter une hémorragie suprachoroïdienne : fermer les incisions et différer.
• Cataracte intumescenteLe cortex liquéfié met le sac sous tension : la pression intracristallinienne fait bomber la face antérieure. Dès la ponction, la capsule colorée au bleu trypan peut se fendre brutalement de part et d'autre jusqu'à l'équateur ; la bande blanche du cortex entre deux volets bleus donne l'aspect en « drapeau argentin » [1][12][13]. Prévention, dans l'ordre : bleu trypan ; soft shell technique (dispersif au-dessus, cohésif en dessous) pour aplatir le cristallin [11] ; ponction de la capsule à l'aiguille 25 G et aspiration du cortex liquéfié pour décomprimer le sac ; réinjection de viscoélastique pour effacer la convexité de la face antérieure ; puis capsulorhexis à la pince, en commençant petit, avec une traction nettement centripète, et agrandissement secondaire si besoin [1][12][13]. Voir le chapitre « Cataracte intumescente ou blanche ».
• Capsule de l'enfant et du sujet jeuneTrès élastique : elle se distend avant de se déchirer et la déchirure fuit en périphérie. Viser plus petit que souhaité, progresser lentement, tirer plus vers le centre [1].
• Capsule fibreuseSeule situation où le capsulorhexis est impossible : couper la plaque aux ciseaux jusqu'à son bord, puis reprendre la déchirure en capsule saine [1].
• Capsulorhexis postérieurMême principe pour la capsule postérieure : ponction centrale, viscoélastique injecté par la brèche pour repousser la hyaloïde antérieure, déchirure circulaire à la pince. Il sert aussi à stabiliser une petite rupture postérieure et à conserver le sac pour l'implantation [1].

Bleu trypan. Il colore la capsule antérieure en quelques secondes, sous bulle d'air ou sous viscoélastique, puis s'élimine au lavage ; il rend aussi la capsule légèrement plus rigide, ce qui facilite le contrôle de la déchirure dans les capsules élastiques.