Implants corrigeant la presbytie

• MonovisionŒil dominant corrigé pour le loin, œil non dominant myopisé, classiquement de −1,5 D. Au-delà de −1,75 D, la perte de stéréoscopie est significative et la tolérance médiocre. Acuité de loin comparable aux multifocaux, peu de phénomènes photiques, réversible par laser cornéen ; en contrepartie, baisse de la stéréoscopie et des contrastes [1]. Dans la revue Cochrane, les multifocaux réduisent davantage la dépendance aux lunettes que la monovision (rapport de risques 0,40) mais provoquent plus d'éblouissement [4]. La monovision modérée (« mini-monovision ») est utilisée par certains comme stratégie principale [11].
• Monofocal amélioréSurface asphérique modulée qui augmente un peu la profondeur de champ sans diviser la lumière. Méta-analyse (12 études, 1 327 yeux) : acuité intermédiaire sans correction meilleure de 0,11 logMAR en monoculaire et 0,17 en binoculaire, indépendance aux lunettes en intermédiaire nettement plus fréquente, acuité de loin, contrastes et phénomènes photiques identiques à ceux d'un monofocal [6].
• EDOFDiffractifs (deux foyers si proches que la courbe forme un plateau), non diffractifs à front d'onde modulé, ou sténopéiques (petite ouverture). Très bonne vision de loin et intermédiaire (60 cm à 1 m), vision de près améliorée par rapport au monofocal mais inférieure à celle d'un trifocal, phénomènes photiques modérés [1]. Entre 4 et 2 m, les courbes de défocalisation d'un EDOF, de deux trifocaux diffractifs et d'un multifocal réfractif segmentaire ne diffèrent pas [10].
• MultifocauxDiffractifs (une trentaine d'anneaux concentriques formant un réseau de phase, effet peu dépendant de la pupille ; environ 20 % de la lumière perdue en diffusion selon Böhm et coll.), réfractifs (zones annulaires ou secteur de près, effet dépendant de la pupille et du centrage). Les trifocaux améliorent l'intermédiaire par rapport aux bifocaux [1].
• AccommodatifsDéplacement de l'optique, double optique, implants à remplissage liquide. Aucun n'a démontré à ce jour une accommodation réelle, reproductible et durable ; le gain de près observé pourrait tenir à des aberrations induites [1]. Peu utilisés en France.

Données du fabricant reprises par Böhm, Hemkeppler et Kohnen [1]. La moitié environ de la lumière seulement sert à la vision de loin, ce qui explique la baisse de contraste en vision mésopique.

Le groupe de travail Functional Vision de l'ESCRS propose une classification fondée sur la performance mesurée plutôt que sur la conception optique ou les allégations des fabricants [2]. Elle repose sur une revue de la littérature et une analyse en clusters des courbes de défocalisation monoculaires publiées [3].

ΔVA : différence d'acuité entre le minimum intermédiaire et le maximum de près. La borne de « continuous » (ΔVA < 0,05) se déduit des deux autres et reste à confirmer dans l'article original [3]. Le détail des trois profils et leur traduction pratique figurent dans la rubrique Chirurgie réfractive · Approfondir.

• IntérêtLangage commun, comparaison d'implants de technologies différentes, complément des normes ISO 11979-7:2024 et ANSI Z80.35-2018 [2].
• LimitesClassification fondée sur la seule acuité : elle n'intègre ni les dysphotopsies, ni les contrastes, ni l'indépendance aux lunettes rapportée ; les courbes dépendent de la pupille, de la luminance et du protocole, et un même implant peut changer de classe d'une étude à l'autre [2][3].

L'équipe de Damien Gatinel (Fondation Adolphe de Rothschild, Paris) mesure le front d'onde des implants sur banc optique (interféromètre NIMO TEMPO), puis simule leur comportement dans des yeux modèles dont on fait varier la pupille et l'aberration sphérique cornéenne. L'objectif est de prévoir, pour une cornée et une pupille données, la profondeur de champ et le contraste attendus de chaque implant [12][13].

• Méthode de mesureLe NIMO TEMPO mesure en une acquisition la puissance, l'addition, la FTM et la FTM en défocalisation (through-focus) des implants réfractifs et diffractifs. Reproductibilité de la puissance sphérique : 0,07 à 0,08 D entre mesures et entre opérateurs [14]. Sur 413 yeux implantés d'un trifocal diffractif, l'aire sous la FTM mesurée in vitro est corrélée à l'acuité clinique, ce qui valide l'usage du banc pour prédire la vision [15].
• Pupille et aberration sphérique cornéenneAvec une pupille de 2,5 mm ou moins, l'aberration sphérique cornéenne influe peu. À partir de 3 mm, elle modifie le contraste maximal, la profondeur de champ et la puissance effective de l'implant. Le contraste est meilleur quand l'aberration de l'implant compense celle de la cornée, mais la profondeur de champ diminue [13][16].
• Monofocal à aberration sphérique positiveComparé à un monofocal sphérique, il gagne en profondeur de champ avec une pupille de 4 mm et une forte aberration cornéenne (1,65 à 1,7 D contre 1,25 D). En contrepartie, son contraste est un peu plus bas, et il fait moins bien avec une pupille de 3 mm et une forte aberration cornéenne [17].
• EDOF non diffractif à front d'onde modulé (Vivity)Avec une pupille de 2,5 mm ou moins, la puissance effective augmente : un œil emmétrope en éclairage mésopique peut devenir myope en plein jour. L'effet est plus marqué si l'aberration sphérique cornéenne est faible ou négative, par exemple après LASIK hypermétropique. Prudence en cas de petite pupille photopique et de grande variation pupillaire [18].
• Trois EDOF réfractifs comparés (Vivity, PureSee, LuxSmart)Vivity et PureSee se comportent de façon proche. LuxSmart tolère moins la défocalisation en petite pupille, mais la myopisation par le myosis de près peut être utile. En grande pupille, il garde un meilleur contraste sur les cornées à aberration sphérique négative (après chirurgie hypermétropique ou presbyLASIK) [19].
• DiffractifsBifocal, trifocal et EDOF diffractif reposent tous sur la diffraction et produisent des halos d'intensité comparable. Le trifocal est le moins sensible à l'aberration sphérique cornéenne. En dessous de 3 mm de pupille, les pics de loin et d'intermédiaire du trifocal et de l'EDOF diffractif se confondent, mais le trifocal garde un pic de près [20].
• Angle kappaSur 26 470 yeux, l'angle kappa préopératoire n'était corrélé ni à la précision réfractive, ni à l'acuité, ni à la satisfaction après multifocal. Exclure les yeux dont le kappa dépasse 0,5 mm aurait écarté 67 % des yeux aux excellents résultats [21].
• Outil de simulationAIOLsci, sur le site gatinel.com, prédit la FTM en défocalisation et la profondeur de champ d'une bibliothèque d'implants mesurés sur banc, à partir du rayon et de l'asphéricité (Q) de la cornée du patient. C'est un outil de comparaison indépendant des fabricants ; aucune validation clinique n'est publiée à ce jour [22].

Synthèse des travaux in vitro de l'équipe Gatinel et collaborateurs [13][16][17][18][19][20] et de l'étude clinique de Wallerstein et coll. [21]. Plusieurs résultats proviennent de communications au congrès de l'ESCRS (2023 à 2025) et n'ont pas tous fait l'objet d'une publication complète : ce sont des hypothèses à confirmer in vivo, pas des règles établies.

Ce que cela change au bilan. Mesurer l'aberration sphérique cornéenne (topographe ou tomographe, en précisant le diamètre), la pupille photopique et mésopique et les aberrations de haut degré ; tenir compte d'un antécédent de chirurgie réfractive et de son sens ; puis confronter le profil du patient au comportement connu de chaque optique, éventuellement à l'aide d'une simulation.

• Motivation et attentesDésir fort d'indépendance aux lunettes, acceptation d'une baisse possible des contrastes et de phénomènes photiques. Profession, loisirs, distance de lecture. Les métiers aux exigences visuelles particulières (pilote, chirurgien, chauffeur professionnel) sont de mauvais candidats aux multifocaux. Certains traits de personnalité (perfectionnisme, besoin de contrôle) s'associent à plus de plaintes de halos [1].
• Surface oculaireLe film lacrymal et la cornée assurent les deux tiers du pouvoir réfractif : une sécheresse fausse les mesures et dégrade la qualité visuelle. La traiter avant et après l'intervention [1] (voir chapitre 04).
• CornéeAstigmatisme régulier > 0,75 D : implant multifocal torique plutôt qu'incisions relaxantes. Astigmatisme irrégulier : contre-indication habituelle. Dystrophie de Fuchs : une densité endothéliale basse ou une baisse de contraste déjà mesurable contre-indiquent les multifocaux ; envisager monovision ou implant non diffractif [1].
• Rétine et nerf optiqueOCT maculaire systématique. Dégénérescence maculaire, membrane épirétinienne, rétinopathie diabétique, glaucome avec atteinte du champ visuel central : multifocal déconseillé ; la monovision est souvent la meilleure alternative ; la place des EDOF non diffractifs dans ces yeux reste discutée [1].
• Pupille et centragePupillométrie sous différents éclairages. Pseudo-exfoliation ou fragilité zonulaire : le résultat dépend du centrage de l'implant, prudence [1].
• Après chirurgie réfractive cornéenneMultifocal envisageable après LASIK hypermétropique jusqu'à +1,5 D ou myopique jusqu'à −3,0 D environ. Au-delà, les aberrations de haut degré dégradent le résultat : un EDOF est mieux toléré. Prévenir d'un collyre myotique possible la nuit et d'une éventuelle retouche [1] (calcul : chapitre 06).

Bilan préopératoire. Réfraction et acuité de loin et de près, œil dominant ; lampe à fente ; topographie ou tomographie et biométrie optique avant toute goutte et toute tonométrie ; pupillométrie ; densité endothéliale ; tonométrie ; fond d'œil dilaté et OCT maculaire [1].

Synthèse d'après Böhm et coll. [1], la classification ESCRS [2] et les méta-analyses [4][5][6]. Le « mix and match » (EDOF sur l'œil dominant, trifocal sur l'autre) améliore la vision de près par rapport à deux EDOF [1].

• CapsulorhexisCentré et calibré (marqueur cornéen ou numérique, ou capsulotomie au laser femtoseconde), recouvrant l'optique d'au moins 0,5 mm sur 360° : centrage, stabilité, et échange facilité si nécessaire [1].
• PupilleÉviter de la distendre : si des rétracteurs sont nécessaires, ne pas dépasser environ 4,5 mm [1].
• CentrageL'implant doit être parfaitement centré ; les multifocaux réfractifs à secteur sont particulièrement sensibles au centrage sur l'axe visuel [1].
• SuiviJ1 : acuité, lampe à fente, pression. Une semaine : acuité de loin, intermédiaire et de près, axe du torique sous dilatation. Réfraction définitive à 4 à 6 semaines. Lubrification sans conservateur systématique [1].
• Opacification capsulaireUne opacification même discrète réduit l'acuité de près : la capsulotomie Nd:YAG est souvent plus précoce que chez les porteurs de monofocaux, plus âgés en moyenne. [1] Un échange d'implant devient plus difficile après capsulotomie : en cas de doute sur la tolérance de l'implant, attendre avant de la réaliser.
• Neuro-adaptationLes halos diminuent souvent avec le temps ; compter jusqu'à douze mois [1].

• Plainte principaleVision floue ou « brouillée » plus souvent que halos isolés. Dans une série de 74 yeux, l'erreur réfractive résiduelle était en cause dans 57 % des cas (seule ou associée), la sécheresse dans 35 % ; une dysphotopsie était présente dans 26 % des yeux mais rarement seule [7].
• DémarcheRéfraction et essai de correction, traitement de la surface, capsulotomie si opacification, vérification du centrage et de l'axe, OCT maculaire. Dans les séries de de Vries et de Woodward, plus de 80 % des patients sont améliorés par des mesures conservatrices [7][8].
• RetoucheLASIK ou PKR pour une erreur résiduelle, rotation d'un torique, implant additionnel dans le sulcus.
• Échange d'implantRéservé à l'échec de neuro-adaptation sans cause organique, après un essai en lunettes ; idéalement avant toute capsulotomie. L'échange pour un multifocal d'un autre profil optique peut satisfaire environ 80 % de ces patients dans une petite série [9].

En pratique. Informer précisément (halos, contrastes, neuro-adaptation, lunettes possibles) ; sélectionner un œil sain ; traiter la surface ; mesurer et corriger l'astigmatisme ; choisir selon le mode de vie, en s'appuyant sur la classification fonctionnelle plutôt que sur l'étiquette commerciale ; rhexis centré recouvrant l'optique ; devant une plainte, chercher d'abord une cause curable.