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Chapitre 21 · Phacoémulsification

Techniques de fragmentation

Divide and conquer, stop and chop, phaco-chop horizontal et vertical, préfragmentation, techniques supracapsulaires et choix selon la dureté du noyau et le terrain.

Points clés

  • Toutes les techniques suivent la même logique : exposer le noyau (capsulorhexis), le libérer (hydrodissection, hydrodélinéation), puis le diviser pour l'émulsifier au centre de la pupille, loin de l'endothélium et de la capsule postérieure [1][2].
  • Il n'existe pas de technique unique : le choix dépend de la dureté du noyau, de la zonule, de la capsule, de la pupille et de l'endothélium ; le chirurgien doit en maîtriser plusieurs [1].
  • Le phaco-chop remplace le creusement par une force manuelle : moins d'énergie ultrasonore et moins de contrainte sur la zonule que le divide and conquer [2][6][7].
  • Chop horizontal (compression) pour les noyaux mous à moyens ; chop vertical (cisaillement) pour les noyaux durs [1][2].
  • Noyau très dur : préfragmentation mécanique, ou extraction manuelle par petite incision, aussi efficace que la phacoémulsification dans un essai randomisé [1][8][9].

Les techniques

DIVIDE AND CONQUERdeux sillons, 4 quadrantsSTOP AND CHOPun sillon, puis fracturesdepuis l’équateurCHOP HORIZONTALcompression vers l'aiguillevers le basCHOP VERTICALcisaillement près de l'aiguille
Quatre techniques de fragmentation, vues de face (aiguille de phacoémulsification en noir).
  • Divide and conquerGimbel, 1991 : deux sillons perpendiculaires en croix, larges de 1 à 1,5 mm selon la dureté, profonds de 70 à 80 % de l'épaisseur du noyau, en se guidant sur la lueur pupillaire et le diamètre de l'aiguille (environ 1 mm) ; puis fracture en quatre quadrants avec deux instruments ou une pince, et aspiration des quadrants à vide élevé. Facile à apprendre, réalisable d'une main, mais plus d'ultrasons pour creuser et nécessité de faire tourner le noyau [1][3].
  • Stop and chopKoch, 1994 : un seul sillon central, fracture en deux moitiés, puis chop de chaque moitié. Moins d'ultrasons que le divide and conquer ; le sillon laisse de la place pour dégager les fragments. Technique principale pour beaucoup de chirurgiens, et transition naturelle vers le phaco-chop [1][4].
  • Phaco-chopNagahara, 1993 : sans creusement, l'aiguille empale et immobilise le noyau, le chopper le fend mécaniquement. Les ultrasons ne servent plus qu'à aspirer des fragments de petite taille. Plus difficile à apprendre : la main non dominante est déterminante [1][2][5].
  • PréfragmentationLe noyau est divisé avant tout ultrason : prechop à la pince, ou anse intracapsulaire qui fend le noyau en 2 à 6 fragments (miLoop) [1][9]. Le laser femtoseconde réalise aussi une fragmentation préalable (voir le chapitre 24).
  • Techniques supracapsulairesLe noyau est basculé hors du sac pendant l'hydrodissection, puis émulsifié dans le plan de l'iris (tilt and tumble, pop and chop). Utiles pour les noyaux mous et quand le sac est moins robuste ; elles demandent un rhexis assez grand et rapprochent les ultrasons de l'endothélium [1][10][11].

Phaco-chop horizontal et vertical

  • HorizontalLe chopper passe sous le bord du capsulorhexis jusqu'à l'équateur du noyau, puis revient vers l'aiguille enfoncée au centre : le noyau est comprimé jusqu'à se fracturer. Un mouvement de séparation latérale des deux instruments propage la fracture ; on fait tourner le noyau et on répète [2].
  • VerticalL'aiguille est enfoncée profondément dans le noyau ; le chopper, pointu, s'enfonce juste devant elle vers le bas pendant que l'aiguille soulève : la fracture se fait par cisaillement. Adapté aux noyaux durs, il n'exige pas de passer sous le rhexis ; un puits central ou un sillon partiel facilite la prise dans les noyaux bruns [1][2].
  • Cinq avantages du chopMoins d'ultrasons ; moins de contrainte sur la zonule et le sac, car les forces sont centripètes ; émulsification dans le plan supracapsulaire ; moindre dépendance à la lueur pupillaire, les gestes étant surtout tactiles ; recours au chopper plutôt qu'à l'aiguille pour manipuler le noyau [2].
  • RéglagesCreusement : vide et débit bas ; chop : vide élevé pour tenir le noyau ; aspiration des fragments : vide élevé et ultrasons modulés (voir le chapitre 20) [1].

Choix selon le noyau et le terrain

SituationStratégie
Noyau mouL'aspiration est si rapide que l'aiguille peut atteindre la capsule : bascule du noyau dans la chambre pendant l'hydrodissection, ou « soft chop » horizontal à vide minimal [1]
Noyau moyenToutes les techniques classiques conviennent [1]
Noyau dur, brunChop vertical, préfragmentation ; limiter les ultrasons (endothélium, brûlure d'incision) ; extraction manuelle par petite incision possible [1][2][8]
Endothélium fragileChop ou préfragmentation plutôt que creusement ; émulsification dans le sac plutôt qu'en chambre antérieure ; viscoélastique dispersif renouvelé [1]
Zonule fragileLa technique la mieux maîtrisée ; le chop sollicite moins la zonule ; anneau de tension capsulaire ou crochets si besoin [1][2]
Capsule fragile ou ouverte (polaire postérieure, post-vitrectomie, injections intravitréennes répétées)Pas d'hydrodissection forte. Noyau mou : creuser un bol central puis dégager le reste. Noyau moyen : sillon central, fracture sans rotation, hydrodélinéation dans le sillon. Noyau dur : technique du V de Kelman, deux sillons en V réunis sous l'incision, fracture en trois fragments sans rotation [1][12]

Apprentissage

La fragmentation est le temps que les internes jugent le plus difficile. La progression habituelle va du divide and conquer, réalisable d'une main, au stop and chop puis au phaco-chop. Les yeux artificiels et les simulateurs virtuels (EyeSi) déplacent la courbe d'apprentissage hors du bloc et réduisent les complications des débutants [1].

Références

  1. Oetting TA. Principles of nuclear disassembly. In : Steinert's Cataract Surgery. 4e éd. Elsevier. Chapitre 22:197-202.
  2. Chang DF. Phaco chop techniques. In : Steinert's Cataract Surgery. 4e éd. Elsevier. Chapitre 23:203-12.
  3. Gimbel HV. Divide and conquer nucleofractis phacoemulsification: development and variations. J Cataract Refract Surg. 1991;17:281-91.
  4. Koch PS, Katzen LE. Stop and chop phacoemulsification. J Cataract Refract Surg. 1994;20:566-70.
  5. Nagahara K. Phaco chop. Vidéo présentée au symposium de l'ASCRS, Seattle, 1993 ; Ocular Surgery News, édition internationale, octobre 1993:12-3.
  6. Park J, Yum HR, Kim MS, et al. Comparison of phaco-chop, divide-and-conquer, and stop-and-chop phaco techniques in microincision coaxial cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1463-9.
  7. Can I, Takmaz T, Cakici F, Ozgül M. Comparison of Nagahara phaco-chop and stop-and-chop phacoemulsification nucleotomy techniques. J Cataract Refract Surg. 2004;30:663-8.
  8. Ruit S, Tabin G, Chang D, et al. A prospective randomized clinical trial of phacoemulsification vs manual sutureless small-incision extracapsular cataract surgery in Nepal. Am J Ophthalmol. 2007;143:32-8.
  9. Ianchulev T, Chang DF, Koo E, MacDonald S. Microinterventional endocapsular nucleus disassembly for phacoemulsification-free full-thickness fragmentation. J Cataract Refract Surg. 2018;44:932-4.
  10. Davis EA, Lindstrom RL. Tilt and tumble supracapsular phacoemulsification. In : Steinert's Cataract Surgery. 4e éd. Elsevier. Chapitre 24:213-8.
  11. Pandit RT, Oetting TA. Pop-and-chop nucleofractis. J Cataract Refract Surg. 2003;29:2054-6.
  12. Lee AY, Day AC, Egan C, et al. Previous intravitreal therapy is associated with increased risk of posterior capsule rupture during cataract surgery. Ophthalmology. 2016;123:1252-6.