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Chapitre 24 · Phacoémulsification

Laser femtoseconde

Principe, étapes, données comparatives avec la phacoémulsification manuelle, complications propres au laser et place dans les cas complexes.

Points clés

  • Le laser femtoseconde, guidé par OCT, réalise la capsulotomie, la fragmentation du noyau et les incisions cornéennes ; la phacoémulsification reste nécessaire pour retirer le cristallin [1].
  • Il réduit l'énergie ultrasonore et donne des capsulotomies plus régulières, mais les essais randomisés FEMCAT (France) et FACT (Royaume-Uni) et la revue Cochrane n'ont pas montré de bénéfice clinique sur l'acuité ou la réfraction [2][3][4].
  • Dans FEMCAT, le laser ajoutait environ 305 euros par intervention, sans être rentable [1][2].
  • Complications propres : perte de succion, myosis lié à la libération de prostaglandines, bords de capsulotomie incomplets, blocage capsulaire par le gaz lors de l'hydrodissection [1][5][6].
  • Son intérêt est le plus net dans certains cas : noyau dur, chambre étroite, endothélium fragile, cataracte traumatique ou subluxée, enfant [1].

Principe

  • PhotodisruptionDes impulsions de l'ordre de la femtoseconde (10-15 s), juxtaposées à quelques microns d'intervalle, créent au point focal un plasma et des bulles de cavitation, sans échauffement des tissus voisins ; les bulles confluent et dessinent un plan de clivage que le chirurgien sépare ensuite. Le laser exige des milieux transparents [1].
  • HistoriquePremière intervention chez l'homme en 2008 à l'université Semmelweis de Budapest ; l'OCT de segment antérieur en temps réel a ensuite permis d'adapter le traitement à l'anatomie de chaque œil [1].
  • PlateformesLenSx (Alcon), Catalys (Johnson & Johnson), LensAR, Victus (Bausch + Lomb), Ziemer ; elles diffèrent par l'interface patient (applanation courbe ou interface liquide sans applanation), l'imagerie (OCT ou ray tracing) et l'intégration au bloc [1][7].

Étapes

CAPSULOTOMIEimpacts juxtaposésFRAGMENTATIONsecteurs ou quadrillageINCISIONSprincipale, paracentèse, arciformes
Étapes réalisées au laser avant la phacoémulsification (schéma, vue de face).
  • PréparationKératométrie (cornées très cambrées ou très plates : risque de capsulotomie incomplète et de problème d'arrimage), opacités cornéennes et cicatrices (kératotomie radiaire), bonne dilatation pupillaire, densité du noyau pour régler la fragmentation. Le consentement prévoit la possibilité de renoncer au laser ou de revenir à un implant monofocal [1].
  • ArrimageÉtape la plus délicate au début : tête en position neutre, légère inclinaison vers le nez, patient guidé à voix calme. En cas de perte de succion, arrêter immédiatement le tir, puis réarrimer ou terminer manuellement [1].
  • CapsulotomieEn moins d'une seconde ; énergie de 4 à 10 µJ, espacement horizontal de 3 à 7 µm et vertical d'environ 10 µm. Centrage sur la pupille ou sur le sac (centrage capsulaire préféré). Le bord, fait d'impacts juxtaposés, est microscopiquement irrégulier (« timbre-poste ») ; vérifier que le disque est entièrement libre avant de le retirer [1][8].
  • FragmentationSecteurs, quadrillage ou anneaux selon la densité et la technique habituelle ; certaines séries rapportent des noyaux moyens retirés sans aucune énergie ultrasonore [1][9].
  • IncisionsIncision principale et paracentèse d'architecture reproductible ; incisions arciformes perforantes ou intrastromales pour un astigmatisme faible (au-delà de 1,5 D, un implant torique est préférable). Le laser ne coupe pas les tissus opaques (arc sénile, pannus) ; une incision trop centrale induit un astigmatisme irrégulier [1]. Voir le chapitre 17.
  • Suite de l'interventionDébuter la phacoémulsification dans les 30 minutes pour limiter le myosis. Avant l'hydrodissection, faire basculer doucement le noyau pour libérer le gaz piégé, puis hydrodissection douce. Le cortex adhère davantage au bord de la capsulotomie : l'irrigation-aspiration bimanuelle aide [1][6]. Voir le chapitre 19.

Complications propres au laser

  • MyosisLe laser, surtout la capsulotomie, libère des prostaglandines dans la chambre antérieure. Prévention : AINS en collyre avant l'intervention, mydriatiques supplémentaires, adrénaline intracamérulaire, délai court avant la phacoémulsification ; facteurs aggravants : chambre étroite, capsulotomie proche du bord pupillaire, succion prolongée [1][5]. Voir le chapitre 13.
  • Capsulotomie incomplète et languettesPonts de capsule non découpés : les libérer en appuyant au centre du disque, ou reprendre au forceps comme un capsulorhexis manuel ; risque de déchirure radiaire à partir d'un bord irrégulier [1][8].
  • Blocage capsulaireGaz piégé en arrière du noyau : une hydrodissection classique peut distendre et rompre la capsule postérieure [1][6].
  • Déchirures capsulairesPlus de déchirures antérieures et postérieures dans les premières séries et dans une méta-analyse de 2016 ; pas de différence dans FEMCAT ni dans la revue Cochrane ; ces risques diminuent avec l'expérience et l'évolution des réglages [1][2][4][10].
  • Courbe d'apprentissageMoins de tentatives d'arrimage, de myosis et de capsulotomies incomplètes après les 100 premiers cas [1][11].

Laser ou phacoémulsification manuelle ?

CritèreDonnées
Énergie ultrasonoreDiminuée dans la plupart des études [1][9]
EndothéliumPerte un peu moindre à court terme, sans différence clinique nette à long terme [1]
CapsulotomieTaille, circularité, centrage et recouvrement plus reproductibles ; bascule de l'implant légèrement moindre, de portée clinique incertaine [1]
Acuité et réfractionPas de différence dans FEMCAT, FACT et la revue Cochrane ; quand le laser fait mieux, l'écart d'erreur réfractive reste inférieur à 0,25 D [1][2][3][4]
Œdème maculaire, pressionPas de différence dans la plupart des études [1]
CoûtEnviron 305 euros de plus par intervention dans FEMCAT, sans rentabilité [1][2]

Cas complexes

  • Noyau dur et chambre étroiteMoins d'énergie ultrasonore, de perte endothéliale et d'inflammation, récupération plus rapide dans des études comparatives [1].
  • Dystrophie de FuchsPerte endothéliale moindre dans une série comparative non randomisée [1].
  • Cataracte traumatique, subluxation, désinsertion zonulaireLa capsulotomie au laser évite les tractions sur une zonule déficiente avant toute entrée dans l'œil [1].
  • Cataracte blancheCapsulotomie le plus souvent complète, plus ronde qu'à la main, mais languettes et microadhérences fréquentes, liées au cortex liquéfié qui fuit pendant le tir ; elle ne supprime pas le risque de déchirure radiaire [1].
  • Implants de correction de la presbytieSouvent associés au laser ; les comparaisons ne montrent pas de différence cliniquement significative sur les résultats visuels [1]. Voir le chapitre 10.
  • EnfantCapsule très élastique : capsulotomie de taille programmée (formule de Bochum) et capsulotomie postérieure possible [1].

Références

  1. Kanesa-thasan A, Donaldson KE. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. In : Steinert's Cataract Surgery. 4e éd. Elsevier. Chapitre 26:225-32.
  2. Schweitzer C, Brezin A, Cochener B, et al. Femtosecond laser-assisted versus phacoemulsification cataract surgery (FEMCAT): a multicentre participant-masked randomised superiority and cost-effectiveness trial. Lancet. 2020;395:212-24.
  3. Day AC, Burr JM, Bennett K, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery versus phacoemulsification cataract surgery (FACT): a randomized noninferiority trial. Ophthalmology. 2020;127:1012-9.
  4. Day AC, Gore DM, Bunce C, Evans JR. Laser-assisted cataract surgery versus standard ultrasound phacoemulsification cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2016;7:CD010735.
  5. Schultz T, Joachim SC, Stellbogen M, Dick HB. Prostaglandin release during femtosecond laser-assisted cataract surgery: main inducer. J Refract Surg. 2015;31:78-81.
  6. Roberts TV, Sutton G, Lawless MA, et al. Capsular block syndrome associated with femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2011;37:2068-70.
  7. Donaldson KE, Braga-Mele R, Cabot F, et al. Femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1753-63.
  8. Bala C, Xia Y, Meades K. Electron microscopy of laser capsulotomy edge: interplatform comparison. J Cataract Refract Surg. 2014;40:1382-9.
  9. Abell RG, Kerr NM, Vote BJ. Toward zero effective phacoemulsification time using femtosecond laser pretreatment. Ophthalmology. 2013;120:942-8.
  10. Popovic M, Campos-Möller X, Schlenker MB, Ahmed IIK. Efficacy and safety of femtosecond laser-assisted cataract surgery compared with manual cataract surgery: a meta-analysis of 14 567 eyes. Ophthalmology. 2016;123:2113-26.
  11. Nagy ZZ, Takacs AI, Filkorn T, et al. Complications of femtosecond laser-assisted cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2014;40:20-8.