Viscoélastiques

• ViscositéRésistance à l'écoulement ; augmente avec le poids moléculaire et la concentration, diminue quand la température monte. Un viscoélastique très visqueux se déplace difficilement et tient l'espace [1].
• ÉlasticitéCapacité à reprendre sa forme après une contrainte ; augmente avec le poids moléculaire et la longueur des chaînes. Elle reforme la chambre quand on relâche une pression sur la cornée ou qu'on retire un instrument [1].
• PseudoplasticitéPassage de l'état de gel à l'état liquide sous l'effet du cisaillement : visqueux au repos, il devient fluide à l'injection ou sous un flux fort [1].
• Tension de surface et cohésionUne faible tension de surface et un faible angle de contact améliorent le revêtement des tissus (endothélium) mais rendent le retrait plus difficile. La cohésion est la tendance des molécules à rester ensemble [1][2].
• ComposantsHyaluronate de sodium (polymère naturel de l'humeur aqueuse et du vitré, haut poids moléculaire, non inflammatoire, demi-vie de 2 à 7 jours dans l'humeur aqueuse chez l'animal), chondroïtine sulfate (mucopolysaccharide cornéen, éliminé en 24 à 30 heures), hydroxypropylméthylcellulose (polymère de cellulose non métabolisé, éliminé en environ 3 jours) [1].

D'après Chhadva et Farid [1] et la classification d'Arshinoff et Jafari [2]. Les gammes disponibles varient selon les pays. Il existe aussi des viscoélastiques associant un anesthésique, comme Visthesia (Zeiss, hyaluronate à 1 ou 1,5 % et lidocaïne).

• DispersifProtection endothéliale : dystrophie de Fuchs ou endothélium fragile, chambre étroite, cataracte dure nécessitant beaucoup d'énergie. Barrière contre le vitré en cas de rupture capsulaire postérieure [1].
• CohésifApprofondir la chambre, aplatir la capsule antérieure et empêcher le rhexis de filer, dilater la pupille et rompre des synéchies, repousser un iris qui fait hernie, remplir le sac pour l'implantation [1].
• ViscoadaptatifCas complexes : cataracte intumescente (contre-pression sur la capsule antérieure), petite pupille et syndrome de l'iris flasque (viscomydriase, blocage de la hernie irienne), chambre étroite [1][5].
• Autres usagesProtection de l'épithélium cornéen pendant l'intervention, hémostase mécanique, ouverture de l'angle pour la chirurgie du glaucome, dilatation du canal de Schlemm en canaloplastie [1].

Steve Arshinoff a décrit à partir de 1999 une famille de techniques qui superposent dans la chambre antérieure des viscoélastiques de propriétés différentes, pour cumuler leurs avantages : protection endothéliale du dispersif, espace et stabilité du cohésif ou du viscoadaptatif. Elles fonctionnent d'autant mieux que les produits associés ont des propriétés très différentes [3][6].

• Soft shell technique (2 couches)Un petit volume de dispersif est injecté en premier à la surface du cristallin, puis un volume plus important de cohésif est injecté au-dessous de lui, au contact de la capsule. Le cohésif repousse le dispersif contre la cornée en une couche lisse qui protège l'endothélium et reste en place pendant la phacoémulsification, tandis que le cohésif pressurise la chambre et aplatit la capsule pour le rhexis. En fin d'intervention, le cohésif s'aspire facilement [3][6].
• Ultimate soft shell techniqueConçue pour les viscoadaptatifs (Healon5) : la chambre est remplie de viscoadaptatif, puis une fine couche de BSS est injectée au-dessous, au contact de la capsule antérieure. Le viscoadaptatif maintient la chambre et la pupille, la couche de BSS permet un rhexis plus facile, notamment dans l'œil hypermétrope à chambre étroite, et la phacoémulsification se fait à bas débit pour garder le viscoadaptatif en place [7][6]. Avant l'implantation, le sac est rempli de BSS sous le viscoadaptatif : aucun viscoélastique n'est placé derrière l'implant, ce qui dispense de le faire basculer pour aspirer en arrière et facilite le retrait [7]. Pour retirer un viscoadaptatif qui se fragmente, la technique des deux compartiments de Tetz et Holzer va chercher les fragments avec l'embout d'aspiration [13].
• Tri-soft shell technique (3 couches)Associe les deux précédentes : dispersif contre l'endothélium, viscoadaptatif au-dessous, puis fine couche de BSS sur la capsule. Elle protège l'endothélium tout en gardant l'espace et la facilité du rhexis ; elle est particulièrement utile sur une cornée fragile. Une variante (« soft shell bridge ») est proposée dans la plupart des syndromes de l'iris flasque [8][6].
• Endothélium très fragileDans la dystrophie de Fuchs, Arshinoff conseille de retirer le viscoadaptatif mais de laisser en place une fine couche de dispersif contre l'endothélium : le pic pressionnel éventuel se traite par collyre et lui paraît moins délétère que la perte cellulaire liée à un lavage agressif [6].
• Ce qu'en disent les essaisMéta-analyse en réseau de 21 essais randomisés (1 769 patients) : la soft shell technique entraîne moins de perte endothéliale qu'un cohésif visqueux seul ; les viscoadaptatifs ont la plus forte probabilité d'être les plus protecteurs (80 %), devant la soft shell technique (18 %). Tous les écarts entre produits restent inférieurs à 100 cellules/mm² [4].

• HypertonieLes grosses molécules résiduelles freinent l'écoulement trabéculaire : hypertonie dose-dépendante et transitoire, maximale entre la 6^e et la 14^e heure, résolutive en 72 heures [1]. Tous les viscoélastiques élèvent la pression s'ils restent dans l'œil, et d'autant plus qu'on en laisse : les petites molécules donnent des pics un peu plus faibles et plus précoces ; à volume égal, Healon5 donne un pic plus élevé que Healon [14]. Retirés correctement, Healon, Healon5 et Healon GV ne diffèrent pas : le pic dépend alors davantage du patient que du produit (un patient qui fait un pic sur un œil en fait souvent un sur l'autre, même avec un autre viscoélastique), et un pic marqué peut révéler un glaucome méconnu, à explorer [11]. Il augmente aussi avec l'énergie de phacoémulsification délivrée près de l'angle [12]. Fréquence : 18 à 45 % des patients dépassent 28 mmHg après phacoémulsification, avec un pic le plus souvent entre la 8^e et la 12^e heure ; 1,3 à 10 % restent au-dessus de 30 mmHg à 24 heures, et des pics jusqu'à 68 mmHg ont été décrits sur des yeux non glaucomateux. Le hyaluronate injecté en chambre antérieure réduit l'écoulement de 55 à 60 % ; s'il est entièrement retiré, la hausse de pression n'est ni plus forte ni plus longue que sans viscoélastique. Le pic est sans conséquence chez la plupart des patients, mais il est plus élevé et plus dangereux en cas de glaucome (perte de champ visuel, de la fixation) ou de terrain à risque de neuropathie optique ischémique antérieure (diabète, hypotension nocturne, anémie, hypertension artérielle) ; la rupture capsulaire en est une cause fréquente [9].
• Hypotonisants : ce qui marche et ce qui ne marche pasAnalyse conduite par la FDA et l'Eye Foundation of Canada (88 études, 2 734 yeux), présentée par Arshinoff : les agents qui réduisent la sécrétion d'humeur aqueuse (alpha-2 agonistes comme l'apraclonidine, inhibiteurs de l'anhydrase carbonique comme l'acétazolamide, bêtabloquants) ne font que retarder l'élimination du viscoélastique ; leur délai d'action ne correspond pas à celui des pics, et tous s'associaient à des pics accrus entre la 8^e et la 12^e heure, de l'ordre de 14 mmHg avec l'acétazolamide ou l'apraclonidine contre environ 6 mmHg sans traitement ; aucun traitement ne prévient d'ailleurs tous les pics [9]. À l'inverse, les parasympathomimétiques accélèrent l'élimination du viscoélastique et sont les plus efficaces : acétylcholine ou carbachol intracamérulaires en fin d'intervention, carbachol à 0,2 % ou pilocarpine à 1 à 2 % en collyre ; les analogues des prostaglandines agissent par un mécanisme favorable [14]. Cette conclusion contraste avec les recommandations plus anciennes qui proposaient l'acétazolamide en prévention [1] et avec une étude récente où il abaissait modestement la pression à J1 (−1,4 mmHg), sans bénéfice clinique [10]. La revue de Gokhale et Patterson le juge « modérément efficace » mais rappelle qu'aucun médicament ne prévient constamment les pics ; dans l'étude comparative de Fry, le carbachol intracamérulaire était le plus efficace, et le carbachol intracamérulaire s'est montré plus efficace que l'acétylcholine [9].
• Pourquoi les études divergentLes données sur les hypotonisants qui freinent la sécrétion d'humeur aqueuse paraissent contradictoires surtout parce qu'elles ne mesurent pas la même chose. 1. Le moment : le pic lié au viscoélastique survient entre la 8^e et la 12^e heure, alors que la plupart des essais mesurent la pression à 4-6 heures puis à 24 heures ; l'analyse d'Arshinoff, qui mesure à 8-12 heures, montre un acétazolamide neutre à 3-6 heures, défavorable à 8-12 heures et le plus bas à 24 heures : le pic est déplacé plutôt que supprimé [14]. 2. La pharmacologie : l'acétazolamide intraveineux agit en quelques minutes mais pendant 4 à 5 heures seulement, le comprimé pendant 8 à 12 heures ; une dose unique en fin d'intervention s'épuise avant le pic, tout en ayant ralenti le lavage du viscoélastique. 3. Le critère : une pression moyenne plus basse n'empêche pas les pics au-delà de 30 mmHg [9]. 4. La méthode : l'analyse d'Arshinoff regroupe des études différentes, non randomisées entre elles, souvent anciennes et avec davantage de viscoélastique laissé en place ; les essais randomisés sont plus solides mais petits et souvent aveugles au créneau de 8 à 12 heures. 5. La cause : quand le viscoélastique est entièrement retiré, l'effet « retard de lavage » devient négligeable ; et en cas de rupture capsulaire, l'hypertonie tient aussi à l'inflammation, aux fragments cristalliniens, au vitré, au pigment et au sang, contre lesquels freiner la sécrétion reste justifié [9]. Points d'accord : retrait complet du viscoélastique, efficacité des myotiques intracamérulaires (carbachol surtout, d'action plus prolongée que l'acétylcholine), aucun médicament ne prévient tous les pics, danger réservé aux yeux fragiles [9][14][15][16].
• Conduite à tenir devant un picSelon Arshinoff : en peropératoire, retrait complet du viscoélastique et myotique intracamérulaire (acétylcholine, carbachol) ; en prévention postopératoire, carbachol 0,2 % ou pilocarpine 2 % en collyre ; en traitement, décompression de la chambre antérieure par la paracentèse, à répéter toutes les heures trois fois si besoin, associée à la pilocarpine ou à un analogue des prostaglandines ; acétazolamide et apraclonidine jugés inefficaces [14]. La décompression seule est transitoire : dans la série d'Hildebrand, la pression passait de 40-68 mmHg à moins de 5 mmHg, puis remontait au-dessus de 30 mmHg en 30 minutes ; Arshinoff associe donc trois décompressions à une heure d'intervalle à la pilocarpine 2 % et au latanoprost quatre fois par jour pendant deux jours. Chez le patient glaucomateux ou à risque, Gokhale et Patterson proposent en outre un retrait agressif du viscoélastique, du carbachol intracamérulaire en fin d'intervention, une association timolol-dorzolamide et de la brimonidine en fin d'intervention, et un contrôle de la pression le soir même [9].
• Syndrome de distension du sacViscoélastique retenu derrière l'implant : implant déplacé vers l'avant, myopisation, chambre étroite, hypertonie. Traitement par capsulotomie au laser Nd:YAG [1].
• Faux tableau d'uvéiteHématies maintenues en suspension dans le viscoélastique résiduel [1].
• Brûlure cornéenne d'incisionElle survient surtout avec les dispersifs : peu pseudoplastiques et adhérents, ils obstruent la pointe et le manchon de la sonde, qui ne sont plus refroidis par le flux d'irrigation-aspiration ; la chaleur des ultrasons se transmet alors aux berges de l'incision. Prévention : avant de commencer la sculpture, aspirer le viscoélastique autour de la pointe de phacoémulsification pour rétablir le flux, puis seulement émettre des ultrasons [1].
• AutresKératopathie en bandelette calcique avec la chondroïtine sulfate ; endotoxines bactériennes possibles selon la source de fabrication ; syndrome toxique du segment antérieur lié au viscoélastique dénaturé sur des instruments restérilisés, évité par les canules à usage unique [1].