Antibioprophylaxie et prévention de l'endophtalmie

• Incidence en FranceÉtude nationale du PMSI : 0,145 % en 2005, 0,053 % en 2014 [5]. Sur 3,35 millions d'yeux opérés entre 2010 et 2014, l'incidence à 6 semaines était de 0,08 % ; le recours au céfuroxime intracamérulaire est passé de 11 % à 79 % sur la période et était associé à un risque d'endophtalmie plus faible (odds ratio 0,61), sans excès d'œdème maculaire cystoïde [6]. En Suède, sur 464 996 chirurgies (2005-2010), l'incidence était de 0,029 % ; l'absence de céfuroxime intracamérulaire était le principal facteur de risque, devant l'âge de plus de 85 ans et le contact peropératoire avec le vitré [24].
• Origine des germesEnviron 82 % des germes viennent de la flore de la surface oculaire et des paupières du patient. Une contamination de la chambre antérieure est retrouvée en fin d'intervention dans une proportion importante des cas (de l'ordre de 40 % selon les séries), mille fois plus que l'incidence de l'endophtalmie : l'immunité innée et le renouvellement de l'humeur aqueuse éliminent la plupart des inoculums [1].
• Germes en causeLes staphylocoques à coagulase négative (S. epidermidis) dominent. Les streptocoques et les bacilles à Gram négatif sont plus rares mais donnent les plus mauvais résultats visuels. L'endophtalmie chronique, après la 6^e semaine, est surtout due à Cutibacterium (ex-Propionibacterium) acnes [1].
• PronosticEnviron la moitié des yeux atteints garde une acuité d'au moins 5/10 ; un quart à un tiers finit à 1/10 ou moins. L'acuité à la présentation est le principal facteur pronostique [1][20].

• PeropératoiresRupture capsulaire, vitrectomie antérieure, issue ou incarcération de vitré dans l'incision : risque multiplié par 3,6 à 5 environ. Incision cornéenne non étanche ou réutilisation d'une ancienne incision. Contact de l'implant avec la surface oculaire lors de l'insertion. Chirurgie combinée, notamment filtrante [1].
• Liés au patientBlépharite, conjonctivite, obstruction des voies lacrymales, port de lentilles, malposition palpébrale ; diabète, immunodépression ; âge très avancé [1].
• Patients « à risque » selon l'AfssapsDiabète, antécédent d'endophtalmie postopératoire sur l'autre œil, patient monophtalme, implantation d'un dispositif intraoculaire autre que l'implant de cataracte ; en chirurgie de la cataracte, extraction intracapsulaire et implantation secondaire (accord professionnel) [2].

Avant l'intervention. Une blépharite, une sécheresse, une conjonctivite, un orgelet ou une canaliculite se traitent avant de programmer la chirurgie : ils augmentent la charge bactérienne et gênent la cicatrisation des incisions [1]. Voir le chapitre sur la surface oculaire.

• Niveau de preuveL'application de povidone iodée 5 % sur la surface oculaire avant l'intervention réduit significativement l'incidence de l'endophtalmie (Speaker et Menikoff) [7]. C'est la seule mesure préopératoire que la revue de Ciulla retenait comme recommandable [8]. Aucun des grands essais sur les antibiotiques intracamérulaires n'a été conduit sans povidone iodée [1].
• ConcentrationCul-de-sac conjonctival et cornée : 5 %, plus efficace que 1 % sur la réduction de la flore dans un essai randomisé en double aveugle [9]. Peau périoculaire et paupières : 5 à 10 % [1][4]. Les solutions moussantes (détergentes) sont réservées à la peau : elles sont toxiques pour l'épithélium cornéen [4].
• Temps de contactAu moins 3 minutes avant l'incision [4][10]. Une double application (avant puis après la mise en place du champ) réduit davantage la survie bactérienne sur la surface oculaire [11].
• Présentation en FranceLa povidone iodée 5 % ophtalmique est commercialisée en unidose. La Bétadine dermique 10 % est destinée à la peau.
• « Allergie à l'iode »L'iode, constituant des hormones thyroïdiennes, n'est pas un allergène ; une allergie aux produits de contraste iodés ou aux fruits de mer ne contre-indique pas la povidone iodée. Les réactions à la povidone iodée sont presque toujours des irritations (dermite de contact, kératite toxique), souvent prises à tort pour une allergie ; la vraie allergie, confirmée par tests cutanés, est exceptionnelle [12]. Avant injection intravitréenne, 9,4 % des patients se déclarant allergiques à l'iode et non traités par povidone iodée ont présenté une endophtalmie ; aucun de ceux traités ensuite par povidone iodée n'a fait de réaction allergique [13].
• AlternativeEn cas de contre-indication réelle (allergie prouvée, hyperthyroïdie) : chlorhexidine aqueuse 0,05 % [4]. Aucune donnée ne montre qu'un autre antiseptique fasse mieux que la povidone iodée [12].

Les cils et le bord libre des paupières portent l'essentiel de la flore responsable. Leur exclusion du champ opératoire par un champ adhésif soigneusement posé, complété si besoin par des bandes adhésives stériles, et la mise en place d'un blépharostat qui écarte les bords libres, évitent que l'implant, les instruments ou le liquide d'irrigation ne se contaminent à leur contact [1]. Couper les cils n'est pas nécessaire.

• Essai ESCRSEssai multicentrique randomisé européen : sans céfuroxime intracamérulaire, le risque d'endophtalmie était multiplié par 4,92 (0,345 % contre 0,062 %). L'ajout d'un collyre antibiotique périopératoire n'apportait pas de bénéfice statistiquement significatif [3].
• Céfuroxime en FranceRecommandé par l'Afssaps (grade B) en fin d'intervention, à 1 mg dans 0,1 ml, après recherche d'une allergie aux céphalosporines [2]. Les spécialités dédiées à l'usage intracamérulaire (Aprokam, ICECA) évitent les dilutions artisanales : ne jamais dépasser la dose ; des erreurs de dilution (40 à 50 fois la dose) ont entraîné des toxicités oculaires sévères (œdème cornéen, infarctus maculaire) [17]. Le céfuroxime couvre mal les bacilles à Gram négatif et le S. aureus résistant à la méticilline [1][17].
• Rupture capsulaireLa rupture multiplie le risque d'endophtalmie par 3,6 à 5 environ [1]. Aucun essai randomisé n'a évalué l'antibiotique intracamérulaire dans cette situation. Efficacité : dans les données nationales françaises, l'endophtalmie restait moins fréquente avec céfuroxime en cas de rupture (0,37 % contre 0,51 %), sans augmentation significative de l'œdème maculaire (5,6 % contre 7,3 %) [6] ; avec la moxifloxacine, 0,21 % contre 0,48 % [15]. Tolérance : la communication entre chambre antérieure et cavité vitréenne est le principal facteur de risque de toxicité rétinienne du céfuroxime à dose standard (œdème maculaire cystoïde, décollement séreux maculaire) [21][22] ; une série rapporte 3 vascularites rétiniennes hémorragiques sur 245 ruptures capsulaires traitées par céfuroxime à 1 mg [23]. Le résumé des caractéristiques du produit réserve son emploi dans les cataractes compliquées à une évaluation attentive du rapport bénéfice-risque [17]. L'Afssaps admet en cas de rupture une antibioprophylaxie intraveineuse, la lévofloxacine représentant le meilleur compromis [2].
• MoxifloxacineSpectre plus large (Gram négatifs dont Pseudomonas, staphylocoques résistants communautaires), bactéricidie concentration-dépendante. Essai randomisé brésilien : 0,05 % contre 0,38 % sans antibiotique intracamérulaire [14]. Analyse de plus de 600 000 interventions à Aravind : 0,02 % contre 0,07 % [15]. Aucune forme intracamérulaire n'a d'autorisation de mise sur le marché en France : son emploi y reste hors AMM, à partir de préparations dont les excipients doivent être compatibles avec la chambre antérieure [1].
• VancomycineÀ proscrire en prophylaxie intraoculaire : la vascularite rétinienne occlusive hémorragique, réaction d'hypersensibilité retardée, laissait 61 % des yeux à 1/10 ou moins et 22 % sans perception lumineuse dans la série de 36 yeux de la task force ASCRS/ASRS [16].

D'après les recommandations de l'Afssaps [2], le résumé des caractéristiques du produit [17] et Steinert [1].

• Recommandation françaiseEn cas de contre-indication aux céphalosporines chez un patient à risque, l'Afssaps propose la lévofloxacine per os, 500 mg la veille (12 à 16 heures avant) et 500 mg le jour même (2 à 4 heures avant l'intervention). En cas de rupture capsulaire, une antibioprophylaxie intraveineuse peut être prescrite si le chirurgien l'estime nécessaire ; pour des raisons pharmacocinétiques, la lévofloxacine représente le meilleur compromis (accord professionnel) [2].
• Diffusion oculaireAprès deux prises orales de 500 mg, la lévofloxacine atteint dans l'humeur aqueuse et le vitré des concentrations inhibitrices pour la plupart des germes en cause, à l'exception de Pseudomonas aeruginosa [18].
• PrécautionsLes fluoroquinolones exposent à des effets indésirables invalidants et parfois persistants (tendinopathies et ruptures tendineuses, neuropathies, troubles neuropsychiques, anévrisme et dissection aortiques) ; l'ANSM a restreint leur usage en 2019. Prudence chez le sujet âgé, sous corticoïdes ou insuffisant rénal [19].

• Avant l'interventionNon recommandé en chirurgie de la cataracte : il ne constitue en aucun cas une alternative à l'antisepsie. Seule exception, la chirurgie réfractive cornéenne (une goutte dans l'heure qui précède le LASIK), où les antiseptiques sont trop agressifs pour la cornée [2].
• Après l'interventionLes recommandations divergent. L'Afssaps recommande un collyre bactéricide sur les cocci à Gram positif jusqu'à étanchéité des incisions, sans supériorité démontrée d'une molécule (accord professionnel) [2]. L'ESCRS considère qu'il n'apporte pas de bénéfice démontré lorsque la povidone iodée et l'antibiotique intracamérulaire sont faits [3][4]. En pratique, il reste très largement prescrit, habituellement 4 fois par jour pendant 5 à 7 jours [1].
• DuréePas au-delà de 7 à 10 jours, jusqu'à fermeture des incisions. Au-delà, le collyre modifie la flore conjonctivale, altère la surface oculaire et favorise les résistances. Pour la même raison, la Haute Autorité de santé limite les associations fixes antibiotique + corticoïde à la durée de l'antibiothérapie, le corticoïde étant ensuite poursuivi seul [2][25].
• Choix de la moléculeLes aminosides (tobramycine, gentamicine) sont plus toxiques pour l'épithélium cornéen que les fluoroquinolones dans les études in vitro ; une fluoroquinolone en unidose sans conservateur, comme l'ofloxacine, ménage la surface oculaire [26].

• IncisionsUne incision cornéenne bien construite et étanche en fin d'intervention, vérifiée et complétée si besoin par une hydrosuture ou un point, limite le reflux de liquide de la surface vers la chambre antérieure [1]. Voir le chapitre « Incisions et étanchéité ».
• Reconnaître une endophtalmie aiguëEnviron 85 % surviennent dans les 2 premières semaines, avec un pic entre J3 et J7 : baisse de vision, douleur, rougeur, œdème palpébral, hypopion, hyalite. Diagnostic différentiel : syndrome toxique du segment antérieur (plus précoce, dans les 24 premières heures, sans hyalite), fragments cristalliniens, poussée d'uvéite [1].
• Conduite à tenirUrgence : ponction de chambre antérieure et du vitré pour culture et PCR, injections intravitréennes de vancomycine (1 mg/0,1 ml) et de ceftazidime (2,25 mg/0,1 ml) dans des seringues séparées, sans attendre les résultats. L'Endophthalmitis Vitrectomy Study réserve la vitrectomie d'emblée aux yeux avec une acuité limitée à la perception lumineuse [1][20].