Chirurgie réfractive

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La chirurgie réfractive consiste à corriger de manière définitive les défauts optiques de l'oeil (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie) et permettre ainsi de se débarrasser de ses lunettes et lentilles de contact. La chirurgie réfractive peut s'effectuer soit sur la cornée (elle s'effectue alors par laser et se réalise à la surface de la cornée) soit par implantation d'une lentille intra-oculaire (en avant du cristallin ou à la place du cristallin en cas de chirurgie cristallinienne associée), il s'agit alors d'une chirurgie endo-oculaire qui se réalise au bloc opératoire

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Nous ne traiterons ici uniquement la chirurgie laser cornéenne. La chirurgie par implant intra-oculaire est traitée dans le chapitre de la chirurgie de la cataracte

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La chirurgie réfractive cornéenne laser comprend 3 grandes techniques à notre disposition qui ont souvent des indications communes mais une technique peut être une préférentiellement indiqué en fonction du degré de correction et des caractéristiques individuelles de la cornée :

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- Le LASIK 

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- La PKR

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- le SMILE

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Elles ont toutes en commun la stratégie de remodelage cornéen aboutissant à un aplatissement de la cornée (traitement de la myopie), un bombement de la cornée (global pour l'hypermétropie, localisé pour la presbytie) et/ou la régularisation des courbures de cornée (traitement de l'astigmatisme). 

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Le bilan pré-opératoire comportera systématiquement :

 

- une mesure d'acuité visuelle avec réfraction subjective : chiffrage de l'acuité visuelle avec détermination du degré de correction 

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- un examen complet au biomicroscope explorant le film lacrymal, l'état de la cornée et du cristallin, la mesure de la tension oculaire et la réalisation d'un fond d'oeil avec dilatation explorant l'ensemble de la rétine

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- une topographie de la cornée, de la face antérieure et face postérieure, avec cartographie de l'épaisseur cornéenne

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- une abérrométrie permettant de mesurer la réfraction objective (mesure de la correction sans faire lire le patient) et la recherche d'aberrations optique de haut grade (coma, tréfoil, aberration sphérique) pouvant être aggravé par la chirurgie et induisant des phénomènes de halos ou des distorsions autour des lumières. 

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Le LASIK (Lasik Assisted in-situ Keratomileusis)

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Le LASIK est la technique la plus pratiquée dans le monde. Elle consiste à réaliser une découpe d'un volet cornéen d'une centaine de microns maintenu par une charnière (capot) puis de réaliser sur le stroma cornéen sous-jacent le remodelage adéquat permettant de corriger le défaut optique. Le remodelage cornéen est réalisé par un laser Excimer. La découpe du capot se réalise aujourd'hui également au laser (laser Femto-seconde) : on parle alors de LASIK 100 % LASER. 

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Le LASIK permet de traiter des myopies jusqu'à - 12 (en fonction de l'épaisseur cornéenne initiale), des hypermétropies jusqu'à + 6 et des astigmatismes jusqu'à 4 D, dans des bonnes conditions de sécurité. Au delà de ces corrections les résultats sont inconstants et l'intervention est parfois impossible. 

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Cette technique a l'avantage de la simplicité dans les suites opératoires et  la récupération visuelle qui se fait dans les heures qui suivent l'intervention avec peu d'inconfort post-opératoire. Il n'y a pas d'arrêt de travail et le patient peut reprendre ses activités dés le lendemain.

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La PKR (Photokeratectomie Refractive)

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La PKR est une technique trés sûre et qui a le plus grand recul. Elle ne requiert pas découpe de volet cornéen. Le Laser Excimer remodèle le stroma cornéen directement après pelage de l'épithélium par le chirurgien. Ce débridement de l'épithélium peut se réaliser soit manuellement avec une micro-éponge après application d'une solution sur l'oeil, soit par le laser Excimer (on parle alors de PKR trans-épitheliale ou PKR 100 % LASER)

 

Cette technique permet de traiter des myopies jusqu'à - 6 D, des hypermétropies jusqu'à + 3 D et des astigmatismes jusqu'à 2 D avec succès. 

Au delà de ces corrections, il existe des régressions de traitement qui rend la technique moins efficace. L'application per-opératoire d'un antimitotique (Mitomycine) permet d'optimiser les résultats pour le traitement des ablations plus importantes de tissu cornéen (au delà de 80 microns qui correspond environ à - 5 ou - 6 D de myopie) 

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Les 2 yeux sont opérés le même jour et une lentille thérapeutique est appliqué sur les 2 yeux en fin d'intervention afin de diminuer les douleurs post-opératoires. Il existe un inconfort  de quelques jours et des antalgiques sont souvent prescrits pendant les 48 premières heures. La récupération visuelle est progressive en 1 semaine, délai après lequel le retour au travail est possible. 

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Cette technique est tés souvent utilisée sur les cornées fines et/ou irrégulière car elle évite de réaliser une découpe de la cornée qui pourrait théoriquement "fragiliser" ce type de cornée. 

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Les résultats de cette technique, dans ses indications, sont totalement identiques en terme d'efficacité au LASIK

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Le SMILE (Small Incision Lenticule Extraction)

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Technique plus récente, le SMILE consiste à retirer un lenticule cornéen de forme et d'épaisseur adaptée directement au sein du stroma cornéen en passant par des micro-incisions cornéennes. Elle se réalise entièrement au Laser Femto-Seconde (Laser Visumax Zeiss) et permet de traiter des myopies jusqu'à 10 D avec ou sans astigmatisme. Les résultats sont en cours d'évaluation pour le traitement de l'hypermétropie. C'est une technique plus manuelle qui est intéressante pour les patients à risque de traumatisme oculaire car elle évite la réalisation d'un volet cornéen susceptible d'être endommagé.

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