Oeil et diabète

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Le diabète est défini par une glycémie supérieure ou égale à 1,26 g/l retrouvé à 2 reprises (normes de l’ANAES). On distingue :

 

• Le diabète type 1 (encore appelé autrefois insulino-dépendant ou juvénile) qui touche le sujet jeune et s’installe insidieusement en se manifestant par un amaigrissement, une polydipsie (soif permanente) et polyurie (besoin permanent d’uriner) 

• Le diabète type 2, le plus fréquent (90 %), encore appelé autrefois diabète non-insuline dépendant ou diabète gras car il touche souvent des sujets après 50 ans avec surpoids

 

De nombreuses pathologies oculaires peuvent être associés au diabète : plus grande sensibilité aux infections, trouble de la cicatrisation cornéenne, cataracte, glaucome et occlusion veineuse rétinienne. Cependant les principales complications du diabète concernent la rétine : on parle de rétinopathie rétinienne

 

La rétinopathie rétinienne est la principale cause de cécité dans le monde. Elle est liée à la micro-angiopathie diabétique qui correspond à l’atteinte des petits vaisseaux de la rétine (capillaires) par le diabète. Cette atteinte est liée à l’hyperglycémie chronique (taux élevé de sucre dans le sang) qui entraine des occlusions capillaires menant à l’ischémie (la rétine manque d’oxygène car moins bien irriguée) et une hyperperméabilité (le plasma passe à travers la paroi des capillaires altérés et envahit l’espace extracellulaire) menant à des diffusions et un oedème rétinien.

 

L’ischémie régulera 2 phases :

 

• une phase non proliférante où l’ophtalmologiste pourra voir au fond d’œil des micro-anévrysmes des petits vaisseaux (dilatations localisées), des hémorragies de la rétine et des nodules cotonneux (dépôts blancs duveteux témoin de la souffrance des fibres optiques rétiniennes)

 

• une phase proliférante avec une prolifération anarchique de vaisseaux immatures (néo vaisseaux), sous l’influence de la sécrétion rétinienne de facteur vaso-prolifératif (VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor), qui aboutisse aux complications rétiniennes graves du diabète (hémorragie dans le vitré, glaucome néovasculaire et décollement de rétine tractionnel) et à la cécité si elles ne sont pas prises correctement en charge. 

 

L’œdème rétinien(favorisé également par la sécrétion de VEGF) est responsable de la maculopathie diabétique(oedème localisé à la macula qui est le centre de la vision) et d’une baisse de l’acuité visuelle.

 

Le traitement consiste en 3 axes :

 

• Un équilibre strict du diabète et de la tension artérielle (l’hypertension artérielle aggrave les complications rétiniennes du diabète) qui représente le socle du traitement et le préambule à tout autre traitement. L’hémoglobine glyquée (HbA1c) dosée dans le sang doit être inférieure à 7 % et la TA inférieure à 14/9 au mieux autour de 13/8. A noter que l’hémoglobine glyquée sanguin est le reflet de l’équilibre glycémique des 3 derniers mois. 

 

• La photocoagulation par laser argon qui consiste, à la phase proliférante, à détruire les zones de rétine ischémique afin qu’elles n’induisent pas la sécrétion de VEGF et les complications rétiniennes graves du diabète. 

 

• Les injections dans le vitré d’un produit anti-VEGF (Lucentis, Eylea …) capable de neutraliser l’action du VEGF et donc de diminuer l’apparition des néovaisseaux rétiniens et de faire disparaître l’oedème de la macula 

 

Au stade de complications graves (hémorragie intraoculaire, glaucome néovasculaire ou décollement de rétine tractionnel), seule une chirurgie endo-oculaire avec vitrectomie, et endolaser (laser pratiqué directement par voie interne) pourra permettre d’éviter la perte de la vision définitive. 

 

 

Le diagnostic et le suivi ophtalmologique 

 

- Tout patient diabétique doit subir dés son diagnostic un examen ophtalmologique complet avec prise de tension oculaire, fond d’œil avec dilatation et photographies du fond d’œil.

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- Puis en fonction de l’état rétinien initial (présence ou non d’une rétinopathie diabétique),  de l’âge, de l’équilibre glycémique et des facteurs de risque associées (hypertension artérielle, syndrome d’apnée du sommeil…), une surveillance annuelle minimale devra être mis en place qui comprendra au minimum des photos du fond d’œil.

 

- Une surveillance plus rapprochée (trimestrielle ou semestrielle) pourra être instaurée en fonction de la gravité des lésions de la rétine et/ou dans certaines situations à risque (puberté, grossesse, rééquilibration rapide de la glycémie par pompe à insuline chez diabétique type 1 ou mise sous insuline chez diabète type 2, avant et après une chirurgie de la cataracte)

 

- 2 examens complémentaires sont réalisés fréquemment lors du suivi du diabète :

 

• Angiographie à la fluorescéine en cas de suspicion de forme proliférante et dans le bilan initial d’un oedème de la macula. 

• OCT (Optic Cohérence Tomographie) maculaire pour le suivi de la maculopathie diabétique (oedème maculaire)

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