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Chapitre 27 · Astigmatisme

Astigmatisme résiduel postopératoire

Causes, bilan, et options de correction : lunettes ou lentilles, rotation ou échange de l'implant, incisions relaxantes, chirurgie réfractive cornéenne.

Points clés

  • Environ 10 % des patients gardent plus de 1 D de cylindre après chirurgie de la cataracte, malgré les techniques actuelles [1][2].
  • Avant de corriger, éliminer une cause secondaire (surface oculaire, ptosis, chalazion, implant basculé) et s'assurer que le patient souhaite une correction [1].
  • Un implant torique mal orienté perd environ 3 % de son effet par degré de rotation ; le repositionner de préférence entre la 2e et la 4e semaine, en s'aidant d'un calculateur de rotation [1].
  • Astigmatisme faible : incisions relaxantes ; cornée saine : LASIK ou PKR, 3 à 6 mois après l'intervention, y compris derrière un implant multifocal [1][3][4].
  • Si la capsule postérieure est ouverte, l'échange d'implant est plus risqué : la chirurgie cornéenne est alors souvent préférable [1].

Causes

PréopératoiresPeropératoiresPostopératoires
Antécédent de chirurgie réfractive méconnu ; surface oculaire altérée (sécheresse, dystrophie de la membrane basale) faussant les mesures ; erreurs de longueur axiale, de kératométrie ou d'axe ; astigmatisme cornéen postérieur non pris en compteEffet du blépharostat et des champs ; taille et position de l'incision principale ; bascule de l'implant ; erreur de puissance ou d'orientation de l'implant toriqueRotation de l'implant torique ; pathologie nouvelle ou aggravée : surface oculaire, dégénérescence nodulaire de Salzmann, ptosis, chalazion

D'après Brooks, Venkateswaran et Kim [1] ; à l'évaluation préopératoire, 80 % des patients ont des signes de dysfonction de la surface oculaire [5], et la face postérieure de la cornée doit être intégrée au calcul des implants toriques [6]. Voir les chapitres 04, 07 et 09.

Démarche

Astigmatisme résiduel gênantréfraction stable, attentes du patientÉliminer une cause secondairesurface oculaire, ptosis, chalazion, implant basculéTorique mal orientérotation à 2-4 semainesPuissance inadaptéeéchange d'implantCylindre faibleincisions relaxantesCornée saineLASIK ou PKR, 3-6 moisToujours possiblelunettes, lentillesCapsule postérieure ouverte (capsulotomie Nd:YAG, rupture) : préférer la chirurgie cornéenne à l'échange.
Arbre décisionnel devant un astigmatisme résiduel (d'après Brooks et coll. [1]).
  • Lunettes ou lentillesToujours proposées : certains patients préfèrent une petite correction à un nouveau geste. Dans l'essai de l'implant AcrySof torique, 39 % des patients portaient encore des lunettes à 6 mois, contre 64 % avec l'implant sphérique : l'indépendance totale aux lunettes ne doit pas être promise [1][7]. Lentilles : risques de kératite, d'intolérance et d'aggravation d'une sécheresse.

Rotation de l'implant torique

  • QuandIdéalement entre 2 et 4 semaines : la réfraction est stabilisée, et la fibrose entre l'implant et le sac n'empêche pas encore la rotation [1].
  • CalculCalculateurs en ligne (astigmatismfix.com, formule Barrett Rx de l'ASCRS) : à partir de la réfraction, du modèle et de la puissance de l'implant, de son axe actuel et de l'axe prévu, ils calculent l'axe idéal et, si besoin, une nouvelle puissance sphérique. S'ils indiquent une autre puissance ou un autre modèle, refaire les mesures et envisager un échange [1].
  • Axe actuelFente de la lampe orientée sur les repères de l'implant puis lue sur un réfracteur, application de smartphone, ou appareils capables de mesurer l'axe de l'implant [1].
  • GesteMarquer l'axe actuel et l'axe visé ; viscoélastique dans la chambre et sous l'implant pour le libérer ; vérifier au crochet de Sinskey que les anses sont libres ; tourner jusqu'à l'axe visé ; retirer soigneusement le viscoélastique, y compris derrière l'implant. Anneau de tension capsulaire à discuter si la capsule est fragile (pseudo-exfoliation) ou l'œil long [1]. Voir le chapitre 09.

Échange d'implant

  • IndicationsPuissance ou modèle inadapté ; implant torique instable ou basculé, notamment après une rupture capsulaire. Ne jamais placer un implant torique monobloc dans le sulcus (bascule, syndrome uvéite-glaucome-hyphéma) ; la capture optique inversée, anses dans le sac et optique en avant du capsulorhexis, permet de garder un implant torique si le capsulorhexis est intact [1].
  • TechniqueParacentèses et viscoélastique ; réouverture de l'incision ; viscodissection sur 360 degrés sous le bord du capsulorhexis, puis sous l'implant et à l'équateur pour libérer les anses ; luxation de l'implant en chambre antérieure au crochet ; si les anses sont fibrosées, les dégager à la pince ou les sectionner plutôt que forcer sur la zonule ; section de l'optique et extraction ; nouvel implant dans le sac à l'axe voulu, ou trois-pièces dans le sulcus avec capture optique si la capsule postérieure est douteuse ; point de nylon 10-0 sur l'incision pour éviter une chambre plate qui ferait tourner l'implant [1]. Voir le chapitre 11.
  • Capsule postérieure ouverteAprès capsulotomie au laser Nd:YAG ou rupture : risque d'issue de vitré et de déchirure rétinienne ; préférer, si possible, une correction cornéenne [1].

Incisions relaxantes

  • Nouvelles incisionsPour un astigmatisme faible, manuelles ou au laser femtoseconde, au cabinet ou au bloc, à partir des kératométries de la biométrie et d'un nomogramme en ligne ; marquage patient assis [1][8]. Voir le chapitre 26.
  • Incisions déjà faitesHypocorrection : vérifier longueur et position, nouvelle pachymétrie, puis ouvrir, approfondir ou allonger l'incision. Hypercorrection : ne pas ajouter d'incisions au-delà de deux (déstabilisation de la cornée) ; suturer une incision existante au nylon 10-0, ou corriger par PKR ou LASIK [1].
  • LimitesPas plus de 60 degrés sur le méridien vertical et 45 degrés sur l'horizontal ; ne pas croiser l'incision principale ni les paracentèses ; collyre antibiotique une semaine [1].

Chirurgie réfractive cornéenne

  • IndicationsLASIK ou PKR derrière un implant monofocal, multifocal ou torique ; particulièrement utile quand l'échange d'implant est risqué. Délai de 3 à 6 mois pour la cicatrisation de l'incision et la stabilité réfractive ; un LASIK trop précoce expose à une déhiscence de l'incision pendant la succion [1][3][4].
  • LASIK ou PKRLASIK pour une récupération rapide si la cornée est saine (épaisseur suffisante, pas d'ectasie, pas de cicatrice ni d'astigmatisme irrégulier) ; PKR pour les cornées plus fines, une sécheresse légère, des anomalies épithéliales ou un LASIK ancien. Les deux peuvent induire des aberrations ; le LASIK aggrave davantage la sécheresse [1][4].
  • Implants multifocauxRésultats visuels très bons, avec un débat entre traitements standards et guidés par le front d'onde [1][9][10].

Implant ajustable par la lumière. Implant trois-pièces en silicone photosensible dont la puissance sphérique (± 2 D) et cylindrique (jusqu'à 3 D par séance) est modifiée à la lampe à fente par ultraviolets, puis verrouillée ; il impose une dilatation d'au moins 6 mm et des lunettes anti-UV jusqu'au verrouillage [1][11]. Il est surtout diffusé aux États-Unis ; sa disponibilité en France reste limitée.

Références

  1. Brooks CC, Venkateswaran N, Kim T. Managing residual postoperative astigmatism. In : Steinert's Cataract Surgery. 4e éd. Elsevier. Chapitre 31:275-80.
  2. Visser N, Bauer NJ, Nuijts RM. Toric intraocular lenses: historical overview, patient selection, IOL calculation, surgical techniques, clinical outcomes, and complications. J Cataract Refract Surg. 2013;39:624-37.
  3. Jin GJ, Merkley KH, Crandall AS, Jones YJ. Laser in situ keratomileusis versus lens-based surgery for correcting residual refractive error after cataract surgery. J Cataract Refract Surg. 2008;34:562-9.
  4. Fan YY, Sun CC, Chen HC, Ma DH. Photorefractive keratectomy for correcting residual refractive error following cataract surgery with premium intraocular lens implantation. Taiwan J Ophthalmol. 2018;8:149-58.
  5. Gupta PK, Drinkwater OJ, VanDusen KW, et al. Prevalence of ocular surface dysfunction in patients presenting for cataract surgery evaluation. J Cataract Refract Surg. 2018;44:1090-6.
  6. Koch DD, Jenkins RB, Weikert MP, et al. Correcting astigmatism with toric intraocular lenses: effect of posterior corneal astigmatism. J Cataract Refract Surg. 2013;39:1803-9.
  7. Holland E, Lane S, Horn JD, et al. The AcrySof Toric intraocular lens in subjects with cataracts and corneal astigmatism: a randomized, subject-masked, parallel-group, 1-year study. Ophthalmology. 2010;117:2104-11.
  8. Carvalho MJ, Suzuki SH, Freitas LL, et al. Limbal relaxing incisions to correct corneal astigmatism during phacoemulsification. J Refract Surg. 2007;23:499-504.
  9. Jendritza BB, Knorz MC, Morton S. Wavefront-guided excimer laser vision correction after multifocal IOL implantation. J Refract Surg. 2008;24:274-9.
  10. Muftuoglu O, Prasher P, Chu C, et al. Laser in situ keratomileusis for residual refractive errors after apodized diffractive multifocal intraocular lens implantation. J Cataract Refract Surg. 2009;35:1063-71.
  11. Schojai M, Schultz T, Schulze K, et al. Long-term follow-up and clinical evaluation of the light-adjustable intraocular lens implanted after cataract removal: 7-year results. J Cataract Refract Surg. 2020;46:8-13.