Incisions relaxantes limbiques et cornéennes

• De la kératotomie aux incisions périphériquesLes incisions transverses dans la zone centrale de 5 à 7 mm corrigeaient 2 D ou plus mais induisaient un astigmatisme irrégulier ; elles ont laissé place à des incisions arciformes à 8 mm ou plus, pour corriger au plus 1 à 1,5 D. Le terme d'« incisions limbiques » est impropre : elles sont en cornée claire périphérique [1].
• Trois options manuellesIncision principale sur le méridien cambré (efficace seulement si elle dépasse 3 mm) ; incisions cornéennes opposées sur le méridien cambré ; incisions relaxantes périphériques centrées sur le méridien cambré, l'incision principale restant à l'emplacement habituel (option préférée par Wang et Koch) [1][7]. Voir le chapitre 17.
• Laser femtosecondeIncisions perforantes, à environ 80 à 90 % de la profondeur, laissées fermées puis ouvertes pendant ou après l'intervention pour titrer l'effet ; incisions intrastromales, avec environ 20 % de cornée intacte en avant et en arrière, pour 0,75 à 1 D au plus, avec moins de bâillement, d'inflammation et d'inconfort [1][6]. Voir le chapitre 24.

• Surface oculaireUne sécheresse fausse la topographie et les kératométries, et les incisions l'aggravent ; elle est fréquente chez les candidats à la chirurgie de la cataracte et doit être traitée d'abord [1][8]. Voir le chapitre 04.
• Topographie ou tomographieÉliminer un astigmatisme irrégulier, un kératocône, une dégénérescence marginale pellucide, une cornée mince, une déformation par lentilles ; un astigmatisme asymétrique se traite par des incisions de longueur asymétrique [1].
• Astigmatisme à corrigerAu moins deux appareils concordants ; astigmatisme cornéen postérieur, astigmatisme induit par l'incision et bascule de l'implant à prendre en compte ; cible d'environ 0,2 D d'astigmatisme direct résiduel [1][5]. Voir les chapitres 07 et 09.

Nomogramme de Baylor pour incisions relaxantes manuelles, conçu avec une incision cornéenne temporale de 2,4 mm et des incisions réalisées en fin d'intervention ; il intègre l'astigmatisme cornéen postérieur [1]. Un nomogramme s'applique avec la technique qui a servi à l'établir, puis s'ajuste sur ses propres résultats.

• Laser femtosecondeNomogrammes propres à chaque plateforme et à chaque paramétrage (zone optique de 8 ou 9 mm, profondeur, incisions perforantes ou intrastromales) ; le nomogramme de Donnenfeld modifié réduit l'effet visé à 70 % pour l'astigmatisme direct, 80 % pour l'oblique et 100 % pour l'inverse, pour tenir compte d'une zone optique plus petite et de la face postérieure [1][9][10].

• RepérageMarquage du limbe patient assis, regard droit, en préopératoire, puis repérage du méridien cambré et de la longueur au compas gradué ; ou système de guidage par l'image, de précision comparable si le marquage est soigneux [1][11].
• Incision manuelleCouteau diamant à talon unique, réglé à 600 µm ou à 90 % de la pachymétrie périphérique ; globe fixé, couteau tiré en s'éloignant du point de fixation, pause pour atteindre la profondeur, puis progression lente. Au début ou en fin d'intervention [1].
• ChevauchementsSi l'incision relaxante tombe sur le méridien de l'incision principale, la réaliser en fin d'intervention en prolongeant l'incision ; si elle croise la paracentèse, déplacer la paracentèse en laissant au moins 1 mm de cornée intacte [1][7].

• Incisions manuellesEssai randomisé : meilleure acuité sans correction et cylindre résiduel plus faible qu'en l'absence d'incisions, pour un astigmatisme kératométrique de 0,75 D ou plus [12]. Effet stable de J1 à 4 mois [13].
• LaserIncisions perforantes : 44 à 96 % d'astigmatisme réfractif résiduel de 0,5 D ou moins selon les séries, stabilité sur 5 ans. Incisions intrastromales : 32 à 42 % ; régression d'environ 0,1 D entre 1 et 6 mois [1]. Dans un essai randomisé, les incisions intrastromales au laser faisaient mieux que les incisions manuelles (44 % contre 20 % sous 0,5 D) [14].
• Face aux implants toriquesPour un astigmatisme de 1 à 2 D, l'implant torique réduit davantage et de façon plus prévisible l'astigmatisme que les incisions relaxantes [2][3] ; avec un implant multifocal, le cylindre résiduel est plus faible avec la version torique qu'avec des incisions (0,45 contre 0,72 D) [4]. Wang et Koch réservent les incisions aux astigmatismes prévus de plus de 0,5 D, jusqu'à 1,5 D au maximum, et l'implant torique aux corrections de 1 D ou plus [1].

Implants multifocaux. Même 0,5 D d'astigmatisme résiduel peut faire perdre une à deux lignes d'acuité de loin avec un implant multifocal diffractif [15] : c'est l'indication où la correction des faibles astigmatismes compte le plus (voir le chapitre 10).

Hypocorrection ou hypercorrection, sécheresse oculaire, astigmatisme irrégulier, défects épithéliaux, invasion épithéliale de l'incision, perforation avec hypotonie, bâillement de l'incision (surtout pour des incisions perforantes longues sur le méridien horizontal), infection ; les complications menaçant la vision sont rares [1].